Nach Angaben von www.lungenaerzte-im-netz.de ist unter einer Fibrose (aus dem Lateinischen fibra: Faser) im Allgemeinen die Vermehrung von Bindegewebsfasern (Fibrosierung) in einem Organ zu verstehen. Dabei stellt die Lungenfibrose einen Sammelbegriff dar, der über 100 verschiedene Lungenerkrankungen umfasst. Diese sind teilweise sehr selten, zur Angabe der Häufigkeit der Erkrankung sind daher nur grobe Schätzungen möglich: An einer so genannten idiopathischen Lungenfibrose (die keine erkennbare Ursache hat) leiden etwa 6 von 100.000 Einwohnern.

Allen Lungenfibrosen liegen chronische Entzündungen des Lungenbindegewebes zugrunde, die auch die feinen Wände der Lungenbläschen betreffen. Das entzündete Lungengewebe wird dabei in Bindegewebe umgebaut. In der Folge kommt es zu einer krankhaften Vermehrung des Bindegewebes zwischen den Lungenbläschen und den sie umgebenden Blutgefäßen, welches dann verhärtet und vernarbt (fibrosiert). Dadurch kommt es zu einer Störung des Gasaustauschs (Diffusionsstörung) und einer eingeschränkten Sauerstoffaufnahme. Die Lunge verliert ihre Dehnbarkeit und versteift zunehmend. Deshalb muss mehr Kraft für die Dehnung der Lungen und damit mehr Atemarbeit aufgewandt werden. Die Atmung ist im Allgemeinen oberflächlich und schnell. Im Gegensatz zur COPD liegt das Atemproblem in der Phase des Einatmens: Der Patient erlebt dabei einen plötzlichen Atemstopp. (Beim Lungenemphysem ist hingegen das Ausatmen erschwert.)

Wenn Sie mehr zum Thema Lungenfibrose wissen möchten, lesen Sie weiter bei www.lungenaerzte-im-netz.de:

Lungenfibrose

Ursachen

Risikofaktoren

Warnzeichen & Beschwerden

Auswirkungen & Folgeerkrankungen

Untersuchung

Therapie

Vorbeugung

Prognose

Was bedeutet COPD?

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung ist eine der weltweit führenden Todesursachen (Platz 4), denn COPD wird vielfach nicht in die Diagnostik der Ärzte mit einbezogen oder nicht erkannt. Dies trifft selbst für fortgeschrittene Erkrankungsstadien zu, in denen es bereits zu irreversiblen Einschränkungen der Lungenfunktion gekommen ist.

Neben Präventionsmaßnahmen, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation der chronischen Atemwegserkrankung ist es von erheblicher Bedeutung, das Krankheitsbild der COPD rechtzeitig zu diagnostizieren.

Bei einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung handelt es sich um eine Erkrankung der Lunge, die ein Leben lang besteht und selbst bei rechtzeitigem Behandlungseintritt nur hinsichtlich ihres Schweregrades behandelt werden kann.

Im Unterschied zu einer chronischen Bronchitis oder auch zu Asthma bronchiale,bildet sich bei der COPD neben einer Verengung oder Verstopfung der oben beschriebenen Atemwege eine langandauernde bzw. lebenslange Symptomatik.

Chronische obstruktive Bronchitis und Lungenemphysem treten (wegen der gemeinsamen Ursache) in vielen Fällen parallel auf und verlaufen im Endstadium sehr ähnlich, so dass es schwer fällt, sie differenziert zu betrachten.

Die übergeordnete Bezeichnung dieser Erkrankung lautet COPD.

Das Lungenemphysem

Charakteristisch für das Lungenemphysem ist eine Überblähung des Lungengewebes infolge einer Überdehnung. Bei einem Lungenemphysem, das in der Regel immer chronisch verläuft, finden entzündliche Prozesse in der Lunge statt, welche die Wände zwischen den Lungenbläschen (Alveolen) auflösen.

Als Ursache wird ein Ungleichgewicht zwischen zerstörenden und schützenden Enzymen in den Alveolen angenommen, indem bei diesen entzündlichen Prozessen aus Granulozyten (der Abwehr dienende weiße Blutkörperchen) Gewebe spaltende Enzyme freigesetzt werden.

Dadurch verringert sich die Anzahl der für Sauerstoffaufnahme und –austausch erforderlichen Bläschen und die Lufträume in der Lunge vergrößern sich. Statt unzähliger

traubenähnlicher gesunder Einzelzellen stehen nun nur noch große träge Blasen zu Verfügung.

Als Folge der Erweiterung der Lufträume verringert sich über mehrere Jahre fortschreitend die Lungenelastizität, was zu einer Überdehnung der Lunge mit Minderdurchblutung und einem nicht rückbildungsfähigem Schwund von Lungengewebe führt.

Die aufgeblähte Lunge behindert so das umliegende Lungengewebe. Damit wird auch Sauerstoff sehr viel schlechter aufgenommen und Kohlendioxid nicht im erforderlichen Maße abgegeben, was

- die Atemfunktion einschränken und

- andere Organe schädigen kann.

Als Folge einer Nichtbehandlung kann ein Emphysem dazu führen, dass der Herzmuskel - welcher nun mehr Blut transportieren muss, um die erforderliche Menge Sauerstoff an die Organe zu verteilen - durch die erhöhte Pumpleistung geschädigt wird. Insofern ist der Herztod - nicht der Erstickungstod - häufige Folge der Erkrankung.

Hauptrisiko: Rauchen

Häufigste Ursache des Lungenemphysems ist das Rauchen. Da im Zigarettenrauch Substanzen enthalten sind, die die Freisetzung der gewebespaltenden Enzyme beschleunigen.

Rauchen schwächt damit das Immunsystem und erhöht so die Infektanfälligkeit für häufige Entzündungen der Bronchien, die dann zu einer chronischen Bronchitis führen.

Andere Ursachen können ebenfalls zur Entstehung eines Lungenemphysems beitragen, wenn gleich sie im Verhältnis zur Schädigung durch Rauchen nur eine untergeordnete Rolle spielen:

• eine angeborene, erbliche Stoffwechselstörung, ein sogenannter Protease-Inhibitormangel (Anti-1-Antitrypsinmangel) - sehr geringer Prozentsatz

• Staubbelastungen

• Chemische Substanzen (Aluminium, Beryllium, Cadmium, Lost (Schwefel-

Stickstoff-Verbindungen))

• Druckbelastungen

Feinstäube treten z.B. im Steinkohlebergbau, in Steinbrüchen, Erzgruben oder als organische Mischstäube wie Futtermittel, Rohbaumwolle oder Flachs auf.

Druckbelastungen der Lunge können durch Überdehnung der Alveolen ebenfalls zu einem Emphysem führen. Derartige Druckbelastungen treten z.B. bei Berufsmusikern (Bläsern) oder Glasbläsern auf.

Symptome

Je nach Ausprägung der Veränderungen kommt es bei einem Lungenemphysem zu einer Leistungsminderung in Verbindung mit:

• Atemnot - anfangs unter Belastung, später auch in Ruhe -

• Husten

• Auswurf

Der Brustkorb ist dabei oft fassförmig gebläht und die Ausatmungsphase ist deutlich verlängert. Nach dem äußeren Erscheinungsbild der Erkrankten können zwei Typen unterschieden werden, wobei fließende Übergänge möglich sind:

Rosa Keucher (pink Puffer)

- eher mager, Verlust von Muskelmasse (Kachexie)

- schwere Atemnot

- niedriger Sauerstoff, aber normalem Kohlendioxidgehalt im Blut

- ohne Zyanose (Blauverfärbung infolge einer Sauerstoffuntersättigung)

- teilweise Reizhusen

Blauer Huster (blue Bloater)

- übergewichtig

- zyanotisch, d.h. mit blauroter Verfärbung an Lippen und Nägeln

- aufgrund des Sauerstoffmangels

- geringer Luftnot

- häufig Husten mit Auswurf

Anzeichen einer akuten Verschlimmerung (Exazerbation)

Die Gefahr, dass die Erkrankung unerkannt oder unbehandelt bleibt und weiter fortschreiten kann, besteht erst dann, wenn folgende Symptome auftreten:

- zunehmende Atemnot

- zunehmender Husten

- Zunahme des ausgehusteten Schleimes

- farbliche Veränderung des Auswurfes

- Zunahme der Auswurfzähigkeit

Schweregradeinteilung

Entsprechend der Empfehlungen der internationalen Expertenkommission

“Global initiative of Obstructive Lung Disease (GOLD)” wurde die COPD bisher in die Schweregrade I – IV eingeteilt. Ende 2011 wurden diese Empfehlungenaktualisiert. Die Einteilung erfolgt nun in vier Gruppen A – D.

Da in der täglichen Praxis häufig noch die ursprünglichen Schweregradeinteilungen

benannt werden, möchten wir Ihnen nachfolgend beide Einteilungen erläutern. Zudem ist die ursprüngliche Einteilung weiterhin ein integrierter Bestandteil der neuen erweiterten Empfehlungen der Schweregrade.

Frühere Einteilung der Schweregrade

Die bisherige Schweregradeinteilung erfolgte ausschließlich durch die Messung der Lungenfunktion.

Schweregrad 1

– leichte Atemwegsobstruktion, in der Regel bestehen chronischer Husten und/oder Auswurf. Atemnot wird häufig von den Betroffenen noch nicht bemerkt. Die Einschränkung der Lungenfunktion ist dem Patienten nicht immer bewusst.

Schweregrad II

– Zunahme der Atemwegsobstruktion, charakterisiert mit FEV1-Werten zwischen 50 % und weniger als 80 % des Sollwertes, kann einhergehen mit einer Zunahme der Symptomatik (Husten, Auswurf, Atemnot unter Belastung).

Schweregrad III

– ausgeprägte Atemwegsobstruktion mit FEV1-Werten zwischen 30 % und < 50 % des Sollwertes, häufig mit weiterer Zunahme der zuvor beschriebenen Symptome.

Schweregrad IV

– Atemnot bei geringster Belastung oftmals schon bei Ruhe. Schwere Einschränkungen der Lungenfunktion, ausgeprägte Atemwegsobstruktion mit einem FEV < 30 % des Sollwertes. Bei weiterem Fortschreiten zeigen sich ein deutlicher Sauerstoffmangel sowie oftmals ein Anstieg des Kohlendioxids im Blut.

Neue Empfehlung der Schweregradeinteilung

Ergänzend zu der Lungenfunktionsmessung (siehe oben) wird als weiteres Kriterium jetzt auch die Schwere der Symptome mittels Fragebogentest erfasst, bewertet und in die Stadien-Zuordnung einbezogen.

Das dritte wichtige Kriterium für die Einteilung der Stadien bildet das Risiko für Exazerbationen, also für akute Verschlechterungen der COPD. Erfasst wird das Exazerbationsrisiko anhand vergangener Exazerbationen innerhalb der letzten 12 Monate.

Schweregrad A

– niedriges Risiko und weniger Symptome – d.h. Schweregrad I oder II des Lungenfunktionstests, keine oder maximal eine Exazerbation in den letzten 12 Monaten und die Ergebnisse des Fragebogentests zeigen auf, dass wenige Symptome vorliegen.

Schweregrad B

– niedriges Risiko und vermehrte Symptome – d.h. Schweregrad I oder II des Lungenfunktionstests, keine oder maximal eine Exazerbation in den letzten 12 Monaten und die Ergebnisse des Fragebogentests zeigen auf, dass vermehrt Symptome vorliegen.

Schweregrad C

– hohes Risiko und weniger Symptome – d.h. Schweregrad III oder IV des Lungenfunktionstests, mindestens zwei oder mehr Exazerbationen in den letzten 12 Monaten und die Ergebnisse des Fragebogentests zeigen auf, dass wenige Symptome vorliegen.

Schweregrad D

– hohes Risiko und vermehrte Symptome – d.h. Schweregrad III oder IV des Lungenfunktionstests, mindestens zwei oder mehr Exazerbationen in den letzten 12 Monaten und/oder mehr als ein Krankenhausaufenthalt. Die Ergebnisse des Fragebogentests zeigen auf, dass vermehrt Symptome vorliegen.

Ziele der Therapie

Bereits eingetretene Veränderungen des Lungengewebes aufgrund eines Lungenemphysems sind irreversibel. Die Therapie kann daher den Krankheitsverlauf nur verzögern, um die noch vorhandenen Reserven bestmöglich zu nutzen.

Die Ziele der Therapie müssen daher sein:

• die Inhalation krankmachender Substanzen zu vermeiden

• Infekte der Luftwege konsequent und möglichst rechtzeitig behandeln

• Steigerung der körperlichen Belastbarkeit

• Linderung von Symptomen

• Vermeidung von akuten Verschlechterungen

• Steigerung der Lebensqualität

• Vermeidung von Komplikationen

Dabei kann in jedem Stadium der Erkrankung (Schweregrade) nichtmedikamentös und medikamentös therapiert werden.

Asthma bronchiale

Dies ist eine Konsequenz der beträchtlichen wissenschaftlichen Fortschritte in der Charakterisierung von Asthma-Phänotypen. Weggefallen ist der Bezug auf die bronchiale Hyperreagibilität und die zumindest teilweise Reversibilität der Atemwegsobstruktion. Warum in der GINA 2014-Empfehlung auf das Hyperreagibilitätskriterium verzichtet wurde, ist schlecht nachvollziehbar, da dieses Merkmal charakteristisch ist und gegenüber anderen obstruktiven Atemwegserkrankungen abgrenzt. Der Verzicht auf das Reversibilitätskriterium der Atemwegsobstruktion ist hingegen nachvollziehbar, da mit diesem Kriterium keine Abgrenzung zur COPD oder zum ACOS (siehe weiter unten) gelingt.

Die Diagnose „Asthma bronchiale“ begründet sich somit nach GINA 2014 auf dem funktionellen Nachweis einer Obstruktion mit teilweiser oder vollständiger Reversibilität unter Therapie (Zunahme der FEV1 von 12% oder 200ml und mehr nach Inhalation eines Bronchodilatators oder nach mindestens 4-wöchiger antientzündlicher Therapie). Der Begriff „Asthma-Kontrolle“ bezieht sich nun auf die Symptome über die letzten 4 Wochen, die Persistenz der eingeschränkten Lungenfunktion sowie therapierelevante Faktoren wie Inhalationstechnik, Therapietreue und Nebenwirkungen. Erstmals wird klar zum Ausdruck gebracht, dass der Begriff Kontrolle sich auch auf die vorhandenen Komorbiditäten bezieht, zum Beispiel eine Rhinokonjunktivitis, eine Reflux-Problematik, das Übergewicht, eine obstruktive Schlafapnoe, Depression oder Angst, die diagnostiziert und behandelt werden sollen.

COPD mit und ohne Lungenemphysem

Der Begriff COPD (chronic obstructive pulmonary disease) steht für chronisch-obstruktive Lungenerkrankung. Bei der COPD kommt es zu einer Verengung (Obstruktion) der Atemwege, die sich im Regelfall durch Anwendung von geeigneten Medikamenten nicht vollständig zurückbildet. Die zu Grunde liegenden Lungenveränderungen bleiben lebenslang bestehen und schreiten in der Regel kontinuierlich oder schubweise fort. Der Schweregrad der Erkrankung wird mit Hilfe einer Spirometrie (Lungenfunktionsprüfung) ermittelt.

Bei der COPD finden sich zwei unterschiedlich intensiv ausgeprägte Komponenten: 1) Das Lungenemphysem ist charakterisiert durch eine Zerstörung der Lungenbläschen (Alveolen). Es kommt zur Bildung unterschiedlich großer, luftgefüllter Blasen und der Gasaustausch ist in fortgeschrittenen Stadien unter körperlicher Belastung oder bereits in Ruhe vermindert. Diese Komponente der Erkrankung lässt sich am besten mit einer Computertomographie des Thorax erkennen und quantifizieren. 2) Die chronische (obstruktive) Bronchitis ist gemäß WHO-Definition erkennbar an chronisch-produktivem Husten über mindestens drei Monate in zwei aufeinanderfolgenden Jahren. Chronische Bronchitis und Lungenemphysem können zusammen in verschiedenen Ausprägungen auftreten, die Übergänge sind dabei fließend.

ACOS (Mischform von Asthma und COPD)

Nicht immer ist eine eindeutige Differenzierung von Asthma bronchiale und COPD möglich. Für diese Mischform wurde von den Experten der GINA- und der GOLD-Initiative 2014 erstmals der Begriff Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (kurz ACOS) geprägt. Als unabdingbare Voraussetzung für ein ACOS wird das Vorliegen einer dauerhaften Atemwegsobstruktion gefordert. Im Umkehrschluss kommt ein ACOS nicht infrage, wenn die Obstruktion durch Einsatz von Bronchodilatatoren komplett reversibel ist. Typischerweise sind ACOS-Patienten älter als 40 Jahre, da eine COPD bei jüngeren Patienten normalerweise nicht vorkommt. Erste Publikationen zeigen, dass ACOS-Patienten relativ viele Medikamente benötigen, da eine vermehrte Symptomatik vorliegt und Exazerbationen häufiger als bei der COPD auftreten. Als Klassiker gilt der Patient, der als Kind oder Jugendlicher bereits unter einem Asthma bronchiale litt und später angefangen hat zu rauchen, sodass sich ein Mischbild entwickeln konnte. Ein weiteres Erscheinungsbild ist z. B. bei Patienten zu finden, die nie an einem Asthma bronchiale erkrankt sind, aber unter einer allergischen Rhinokonjunktivits (z.B. Heuschnupfen) leiden. Kommt auch hier der Faktor Rauchen oder eine andere – oft berufliche – Noxe hinzu, kann ein ACOS entstehen. Es ist zu vermuten, dass zirka 15-20% aller Patienten mit Asthma bronchiale oder COPD die Kriterien für ein ACOS erfüllen. Die Diagnose sollte nur nach ausführlicher Diagnostik (Lungenfunktion, Computertomographie des Thorax, Hauttest, Eosinophile im Blut, etc.) gestellt werden. Die Behandlung erfolgt überwiegend wie bei einem Asthma bronchiale, d.h. inhalierbare Steroide stehen definitiv an erster Stelle, und zwar in Kombination mit einem Betamimetikum. Bei weiterhin symptomatischen Patienten kann man – wie neuerdings auch beim Asthma bronchiale - ein langwirksames Anticholinergikum [Zulassung momentan nur für Tiotropiumbromid (Spiriva Respimat™)] hinzugeben.

Lungenfibrose

Die Lungenfibrose ist eine Erkrankung des Lungengewebes, die durch verstärkte Bildung von Bindegewebe zwischen den Lungenbläschen (Alveolen) und den sie umgebenden Blutgefäßen gekennzeichnet ist (Wikipedia, 2015). Oft findet sich ein Nebeneinander von Bindegewebsvermehrung und Entzündung der Lungenbläschen.  Im weiteren Verlauf weichen die Entzündungsherde einer narbigen Fibrosierung mit Zerstörung der umgebenden Lungenstruktur. Dieser unterschiedlich rasch fortschreitende Fibrosierungsprozess kann tödlich enden. Es gibt zahlreiche Krankheitsbilder, die zu einer Lungenfibrose führen. Sie gehören zur Gruppe der interstitiellen Lungenerkrankungen.

Ist die Ursache unbekannt, bezeichnet man die Erkrankung als idiopathische interstitielle Pneumonie, deren häufigster Vertreter die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF = idiopathische Lungenfibrose) ist. Eine Lungenfibrose mit bekannter Ursache ist die exogen allergische Alveolitis (z.B. verursacht durch Einatmung von Vogelproteinen). Die Diagnose wird gestellt anhand des typischen Befundes im Röntgenthoraxbild oder besser noch im CT des Thorax, einer Lungenfunktionsprüfung und in unklaren Fällen einer Lungenbiopsie. Im Regelfall kann aber auf eine nicht immer risikolose Biopsie verzichtet werden, wenn zum Beispiel der Befund von bronchoalveolärer Lavage (Bronchoskopie mit Lungensegmentspülung) und der bildgebenden Darstellung der Lungenstruktur mittels CT und / oder die Laborbefunde richtungweisend sind. Bei Lungenfibrosen kann es sich bei endsprechender Exposition am Arbeitsplatz um eine Berufserkrankung handeln. Ein gutes Beispiel ist die Asbestose, also eine Fibrose der Lunge durch lokale Reaktion auf den eingeatmeten Asbestfaserfeinstaub.

CPFE (Mischform von Lungenfibrose und Lungenemphysem)

Die Kombination aus Lungenfibrose und Emphysem (COPD) [engl.: Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema (CPFE)] ist ein neu definiertes Syndrom, bei dem ein zentrilobuläres und / oder paraseptales Emphysem in den oberen Lungenabschnitten mit einer Lungenfibrose in den unteren Lungenarealen vergesellschaftet ist. Diese Patienten sind gekennzeichnet durch eine Lungenfunktion mit oft erstaunlich gering verminderten dynamischen und statischen Lungenvolumina. Im Gegensatz dazu findet sich oft eine überraschend stark ausgeprägte Gasaustauschstörung mit schwerer Hypoxämie. Bei Patienten mit CPFE findet sich überzufällig häufig ein Lungenhochdruck, der die Prognose der Betroffenen ungünstig beeinflusst. Rauchen wurde als der wichtigste Faktor für die Entstehung dieser Erkrankung vorgeschlagen, obwohl die genaue Pathophysiologie noch nicht abschließend erforscht ist. Die hochauflösende Computertomographie des Thorax ist der Goldstandard in der Diagnostik dieser seltenen Erkrankung mit schlechter Prognose.
Rauchstopp ist die wichtigste therapeutische Maßnahme.

Auf dem Symposium Lunge 2015 in Hattingen werden die hier vorgestellten Krankheitsbilder und deren Überlappungssyndrome als Fallvorstellungen präsentiert. Dabei wird der Versuch einer Differenzierung einerseits und der Darstellung von Gemeinsamkeiten dieser Krankheitsbilder andererseits anhand charakteristischer Befunde unternommen.

Prof. Dr. Helmut Teschler, Facharzt für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie, Schlafmedizin sowie Chefarzt der Pneumologie Ruhrlandklinik - Westdeutsches Lungenzentrum am Universitätsklinikum Essen, (8. Symposium Lunge in Hattingen/NRW)

Abdruck bzw. die Weiterverwertung dieses Artikels oder Teilen daraus in Print- oder Onlinemedien bedürfen der vorherigen schriftlichen Genehmigung des COPD-Deutschland e.V.

Empfehlungen zum Lungensport und körperlichem Training

Bei Patienten mit Lungenkrankheiten tritt unter körperlicher Belastung rascher Atemnot auf als bei Gesunden. Folge der Luftnot unter Belastung ist eine körperliche Schonung, die zur Abnahme der Kondition und der Leistungsfähigkeit von Herz-/Kreislauf und Muskulatur führt. Der betroffene Lungenkranke wird hierdurch immer weniger mobil. Seine Lebensqualität sinkt. Dies kann zu Depressionen führen und zu einer Verschlechterung seiner Leistungsfähigkeit wie auch der zugrunde liegenden Lungenerkrankung.

Ziele

Ziele des Lungensports bestehen in der Verbesserung und Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Mittels Lungensport und körperlichem Training kann die Leistungsfähigkeit der Muskulatur so verbessert werden, dass höhere Belastungen mit weniger Atemaufwand durchgeführt werden können. Außerdem können Kraft und Beweglichkeit des Brustkorbs durch den Lungensport erhalten werden, so dass der lungenkranke Patient besser abhusten kann.

Effekte

Am besten sind die Effekte von Sport und körperlichem Training bei der COPD untersucht. Hier führt körperliches Training zu einer Linderung der Beschwerden, einer Besserung der Belastbarkeit, einer Steigerung der Lebensqualität und zu einer Abnahme akuter Verschlechterungen. Positive Effekte des Lungensportes sind auch für das Asthma bronchiale, Patienten mit Lungenfibrose, mit Mukoviszidose und vereinzelt auch mit pulmonaler Hypertonie berichtet worden.

In den neuen Empfehlungen zum Lungensport und zum körperlichen Training werden gegenüber der Empfehlung aus dem Jahre 2000 nicht nur Kinder und Erwachsene mit Asthma sowie Patienten mit COPD bei der Empfehlung berücksichtigt, sondern auch Patienten mit interstitiellen Lungenkrankheiten (Lungenfibrosen), Mukoviszidose und Hochdruck im Lungenkreislauf.

Voraussetzungen zur Teilnahme

Voraussetzung für die Teilnahme am Lungensport ist eine ärztliche Untersuchung, bei der die Gefährdung durch den Lungensport in Abhängigkeit vom Schweregrad der Einschränkung der Lungenfunktion und von den Begleitkrankheiten beurteilt wird. Eine Mindestbelastung von 25 Watt über 3 Minuten oder eine Gehstrecke über 200 m werden für die Teilnahme am ambulanten Lungensport gefordert. Die Sauerstoffsättigung soll unter Belastung über 90% liegen, andernfalls sollte der Lungensport unter Sauerstoffgabe erfolgen. Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße oder bedrohliche Herzrhythmusstörungen müssen ausgeschlossen werden durch ein EKG bzw. durch ein Belastungs-EKG. Die Blutdruckwerte sollten unter 220 mmHg für den oberen (systolischen) Blutdruckwert und unter 120 mmHg für den unteren (diastolischen) Blutdruckwert liegen. Körperliches Training sollte mit ca. 60-70% der maximalen Herzfrequenz betrieben werden.

Wichtig ist, dass beim Lungensport zunächst die aktuelle Befindlichkeit geprüft wird, dann eine Aufwärmphase erfolgt. In der Hauptphase des Trainings ist die Trainingsintensität in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung und der Leistungsfähigkeit des Patienten festzulegen. Die Leitung der Lungensportgruppen wird durch Fachübungsleiter für den Bereich Lungensport übernommen. Eine Arztanwesenheit ist nicht zwingend erforderlich.

Wer bietet Lungensport an?

Erfahrene Übungsleiter begleiten den Patienten in den meist an einen Sportverein angeschlossenen ambulanten Lungensportgruppen.

Lungensport auch mit Langzeit-Sauerstofftherapie

Bei COPD Patienten unter einer Langzeitsauerstofftherapie sollte der Patient vor dem Training infektfrei sein, sein eigenes Sauerstoffgerät zum Training mitbringen. Der Übungssleiter sollte über ein Pulsoxymeter feststellen können, ob die Sauerstoffsättigung während des Trainings über 90% liegt.

Lungensport ohne Langzeit-Sauerstofftherapie

COPD Patienten ohne respiratorische Insuffizienz, dass heißt ohne Vorliegen eines dauerhaften Sauerstoffmangels und erhöhter CO2-Partialdruckwerte, können ebenfalls in ambulanten Lungensportgruppen Bewegungstherapie durchführen. Für COPD Patienten mit respiratorischer Globalinsuffizienz, dass heißt chronischem Sauerstoffmangel und erhöhten CO2-Druckwerten im Blut sollte primär unter stationären Bedingungen, zum Beispiel im Rahmen einer stationären Rehabilitation, eine Bewegungstherapie durchgeführt werden.

Lungensport bei Asthma

Asthmakranke Kinder können bei Peak-Flow-Werten über 80% des persönlichen Bestwertes und Stabilität ihrer Erkrankung am Lungensport teilnehmen. Erwachsene Asthmatiker mit kontrolliertem Asthma können am Lungensport teilnehmen.

Kein Lungensport bei schwerem Lungenhochdruck

Wegen der großen Gefahr der herzbedingten Dekompensation sollten Patienten mit schwerem Hochdruck im Lungenkreislauf nicht an ambulanten Lungensportgruppen teilnehmen. Ein Gruppentraining ist auch für Patienten mit Mukoviszidose wegen der hohen Infektgefahr problematisch. Bei Patienten mit Lungenfibrose hingegen ist dann, wenn die Erkrankung sich in einer stabilen Phase befindet, ein Training auch in ambulanten Lungensportgruppen unter Kontrolle der Sauerstoffsättigung möglich.

Die neuen Empfehlungen erleichtern somit den Zugang zum körperlichen Training für chronisch Lungenkranke und weiten diese wichtige Therapieoption aus, auch für Patienten mit fibrosierenden Lungenerkrankungen.

Prof. Dr. Heinrich Worth, Chefarzt der Medizinischen Klinik I am Klinikum Fürth, (4. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Die fortgeschrittene COPD ist durch eine zunehmende Einschränkung der Atmungsfunktion gekennzeichnet, die sogenannte respiratorische Insuffizienz. Diese Einschränkung der Atmung kann mehrere Ursachen haben. Hier lassen sich im Wesentlichen zwei Bereiche voneinander unterscheiden:

Zum einen kann sich durch das Lungenemphysem eine Einschränkung der Lunge selbst ergeben (=pulmonale Insuffizienz). Dies hat zur Folge, dass Sauerstoff nicht adäquat in den Körper aufgenommen werden kann. Kohlendioxid kann aber bedingt durch die im Vergleich zu Sauerstoff besseren physikalischen Eigenschaften unproblematisch aus dem Körper über die Lungen in die Umgebungsluft gelangen. Auf der anderen Seite kann aber eine mechanische Beeinträchtigung der Atmung bestehen, eine sogenannte Störung der Atempumpe (=Atempumpinsuffizenz). Hier ist grundsätzlich das Zusammenspiel zwischen dem Atemantrieb im Gehirn, dem Nervensystem, den Atemmuskeln und dem Brustkorb gestört. Die Folge hiervon ist nicht nur die Einschränkung einer Sauerstoffaufnahme, sondern auch eine solche der Kohlendioxidabgabe.

Entsprechend dieser unterschiedlichen Möglichkeiten einer Einschränkung der Atmung müssen bei fortgeschrittener COPD auch unterschiedliche Behandlungskonzepte Anwendung finden. Eine Erniedrigung der Sauerstoffwerte (Sauerstoffpartialdruck) im Blut, kann langfristig mit einer Sauerstofflangzeittherapie behandelt werden1. Hierbei ist es zunächst wichtig, anhand definierter Kriterien den richtigen Zeitpunkt für den Beginn einer solchen Therapie festzulegen. Sollte die medizinische Notwendigkeit für eine Therapie klar herausgestellt sein, ist es von Bedeutung zu klären, unter welchen Umständen die Sauerstofftherapie zum Einsatz kommen sollte. Grundsätzlich sollte die Therapie möglichst 24 Stunden pro Tag zum Einsatz kommen, mindestens aber 16 Stunden pro Tag, da wissenschaftliche Studien gezeigt haben, dass eine kurzfristige Anwendung pro Tag keinen Überlebensvorteil bringt, während eine konsequente Anwendung in der Tat ein verlängertes Langzeitüberleben erzielen kann. Zudem muss ärztlich die Flussrate für Sauerstoff festgelegt werden, d. h. die Frage beantwortet werden, mit wie viel Liter Sauerstoffzufuhr pro Minute zu behandeln ist. Dabei kann es auch individuell sinnvoll sein, für Belastungsphasen, Ruhephasen am Tag sowie dem Nachtschlaf unterschiedliche Flussraten festzulegen.

Das Ziel der Therapie mit Sauerstoff besteht langfristig darin, die Luftnot zu lindern und die körperliche Belastbarkeit zu verbessern. Wie oben aufgeführt, kann durch die Therapie aber auch das Langzeitüberleben verbessert werden, weshalb eine konsequente Anwendung auch dann sinnvoll sein kann, wenn die Verbesserungen bedingt durch die Sauerstofftherapie subjektiv nicht gravierend sind.

Komplizierter ist die Situation dann, wenn zusätzlich zum Sauerstoffmangel noch eine Erhöhung der Kohlendioxidwerte (Kohlendioxidpartialdruck) im Blut zu messen sind, wenn also die Atempumpe nicht mehr in der Lage ist, ausreichend genug Luft zu pumpen, um insbesondere das beim Stoffwechsel entstehende Kohlendioxid wieder abzuatmen. Hier kann eine Sauerstofftherapie nicht hilfreich sein, da das Problem nicht der gestörte Gasaustausch in der Lunge ist, sondern die mechanische Einschränkung der Atempumpe. Dies basiert in der Regel auf eine Schwäche der Atemmuskeln und insbesondere des Zwerchfells, vor allen Dingen (aber nicht nur) verursacht dadurch, dass die atemmechanischen Hebel bedingt durch die Lungenüberblähung deutlich ungünstiger werden. Zudem ist aber auch die Last für die Muskeln erhöht, was zusätzlich zu einer Erschöpfung der Atemmuskeln beitragen kann. Um einer Erhöhung der Kohlendioxidwerte im Blut entgegenzuwirken, muss die Atmung künstlich gesteigert werden. Dies geschieht mit künstlicher Beatmung, während Medikamente hierfür definitiv nicht zur Verfügung stehen. Die künstliche Beatmung kann eine lebensrettende Maßnahme auf der Intensivstation sein, wird zunehmend aber auch im Sinne einer Langzeitbeatmung im häuslichen Umfeld durchgeführt. Man spricht von so genannter außerklinischer Beatmung2. Diese kann bestenfalls über eine Gesichtsmaske durchgeführt werden, die mittels Haltebänder am Kopf fixiert sind (nicht-invasive Beatmung). Diese Beatmungsmaske ist mittels Schlauchsystem an ein tragbares Beatmungsgerät gekoppelt, welches im häuslichen Umfeld stehen kann. Durch eine solche Maskenbeatmung kann Kohlendioxid vermehrt abgeatmet werden. Wissenschaftliche Studien zeigen, dass hierdurch Symptome wie Luftnot, Kopfschmerzen, Wassereinlagerung im Körper (Ödeme), aber auch Tagesmüdigkeit und Schlafstörungen günstig beeinflusst werden können. Neuere Studiendaten legen sogar nahe, dass im günstigsten Fall sogar eine Verlängerung des Lebens mit dieser Therapiemaßnahme erzielt werden kann.

Allerdings ist eine erfolgreiche nichtinvasive Beatmungs-Therapie an eine Reihe von Voraussetzungen geknüpft. Wesentlich ist hier, dass die Beatmung vom Patienten erlernt werden muss und dass eine solche Einleitung auf eine Maskenbeatmung am besten in einem spezialisierten Zentrum mit viel Erfahrung in der Therapiemaßnahme erfolgt. Es ist hierbei wichtig, dass ausreichend hohe Beatmungsdrücke gewählt werden, da anderenfalls das Kohlendioxid nicht genügend abgeatmet werden kann. Dies stellt den Patienten am Anfang der Therapie mitunter unter eine große Herausforderung, da hohe Beatmungsdrücke anfangs nicht leicht zu tolerieren sind. Hier müssen Motivationen und Schulungen sowie Geduld an den Tag gelegt werden, um eine möglichst optimale Maskenbeatmungstherapie zu initiieren, weil nur durch eine solche günstige Effekte hinsichtlich der Symptome, der Lebensqualität und des Langzeitüberlebens wissenschaftlich dokumentiert sind. Dabei muss von Seiten des Beatmungszentrums alles Mögliche unternommen werden, um Nebenwirkungen, wie z. B. Druckstellen im Gesicht oder auch Magen-Darm-Beschwerden durch vermehrte Luft, die durch die Beatmung in den Magen-Darm-Trakt gelangt, möglichst gering zu halten. Die Therapie wird in der Regel nachts sowie ggf. zusätzlich für einige Stunden am Tage je nach Beschwerden eingesetzt. Regelmäßige Kontrollen im Beatmungszentrum sowie die feste Anbindung an ein solches sind ebenso Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie.

Nicht selten werden eine Sauerstofflangzeittherapie und eine nicht-invasive Beatmung kombinierend eingesetzt, wenn die Einschränkung der Atmung sowohl durch eine Störung der Lunge als auch durch eine Störung der Atempumpe gleichermaßen bedingt ist, was nicht selten vorkommt. Zudem hat die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. (DGP) Leitlinien erstellt, innerhalb derer die diagnostischen Parameter und Kenngrößen festgelegt worden sind, wann eine Sauerstofflangzeittherapie1 oder eine nicht-invasive Beatmungstherapie2 durchzuführen sind. Hier sind auch jeweils Angaben gemacht, wie die Therapie bestenfalls durchzuführen ist.

Prof. Dr. Wolfram Windisch,Chefarzt Abt. Pneumologie an den Kliniken der Stadt Köln gGmbH (7. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Normales Schlafverhalten

Der 24 h dauernde Tag des Menschen ist charakterisiert durch eine typische, sog. zirkadiane Rhythmik mit einem Wechsel zwischen Wach- und Schlafphase. Eine Schlafneigung ist nicht nur in der Dunkel- bzw. Nachtphase vorhanden, sondern auch am frühen Nachmittag. Gerade der Nachtschlaf wird allgemein als die Phase des Menschen aufgefasst, in der er sich sowohl geistig wie auch körperlich von der Wachphase, also dem bewusst erlebten Tag, erholen kann oder zumindest erholen soll. Der Nachtschlaf ist charakterisiert durch eine rhythmische Abfolge verschiedener Schlafstadien. Man unterscheidet an Hand der Gehirnschrift, der Muskelanspannung und der Augenbewegungen Leicht-, Tief- und Traumschlafphasen. Der Traumschlaf wird auch als sog. REM-Schlaf, was engl. für Rapid Eye Movements steht, bezeichnet. Traumschlaf und auch Leichtschlaf sind auch schon beim Gesunden besonders anfällig für Störungen der Regulation von Atmung und Kreislauf. Diese Störanfälligkeit hat für den Gesunden aber in der Regel keine krankmachende Wirkung.

Auswirkungen der COPD auf den Schlaf

Anders ist dies der Fall beim chronisch Lungenerkrankten. Der Schlaf muss nämlich gerade bei Patienten mit COPD und Lungenemphysem nicht immer nur eine ausruhende Wirkung und Funktion haben. Einerseits kann er bei COPD-Patienten durch die auch schon tagsüber vorhandenen Atemwegssymptome wie Husten, Auswurf und Luftnot erheblich gestört sein. Hinzu kommen störende Einflüsse der typischen, meist chronisch genommenen COPD-Medikamente, aber auch von depressiven Verstimmungszuständen, die häufig beim COPD-Patienten vorkommen können. Andererseits führt der Schlaf – wie oben aufgezeigt auch schon beim Lungengesunden – zu Veränderungen von Atmung und Kreislauf, die bei bestehender Lungenerkrankung krankhafte Bedeutung erlangen können. Schlaf und Atmung haben also bei Patienten mit COPD und Lungenemphysem wechselseitige Beziehungen, die nachfolgend im Hinblick auf ihre klinische Bedeutung näher dargestellt werden sollen.

Welchen Einfluss haben COPD und Lungenemphysem auf den Schlaf?

Verschiedene Ursachen führen bei Patienten mit COPD und Lungenemphysem häufig zu einem gestörten Schlaf. Durch eine tageszeitlich abhängige Veränderung der Aktivität des vegetativen Nervensystems (sog. Zunahme des Vagotonus) tritt eine Verengung der Atemwege (die sog. Atemwegsobstruktion) besonders ausgeprägt im Schlaf auf. Die Zunahme der Atemwegsobstruktion kann zu Luftnot- und Hustenanfällen und damit auch zu Weckreaktionen führen, wodurch wiederum der Schlaf erheblich gestört wird. Durch die Atemwegsobstruktion kann es gleichzeitig aber auch zu einer Zunahme des Rückflusses von Magensäure in die Speiseröhre (sog. gastro-ösophagealer Reflux) kommen, der wiederum auch zu Weckreaktionen führt oder aber zu einer Zunahme der Atemwegsobstruktion. Dieses führt wiederum zum Auftreten von Atemwegssymptomen während des Schlafs. Darüber hinaus sind fast alle Medikamente, die zur Behandlung der COPD angewandt werden, in der Lage, den Schlaf zu stören. Ganz besonders trifft dies für Theophyllin wie auch für die ß2-Sympathomimetika zu. Theophyllin hat Koffein-ähnliche Wirkung, ß2-Sympathomimetika können Stresshormon-ähnliche Wirkungen hervorrufen, beides also Wirkungen, die einem ungestörten Schlaf entgegenstehen können. Auch kann eine systemische Kortisontherapie zu erheblichen Schlafstörungen führen. Ein letzter, bisher vielleicht wissenschaftlich noch nicht ausreichend untersuchter Aspekt von Schlafstörungen bei COPD ist die im Rahmen der Grunderkrankung u. U. auftretenden Depressionsneigung. Für depressive Verstimmungszustände sind nämlich gerade Schlafstörungen sehr charakteristisch.

Es wundert daher nicht, dass Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen doppelt so häufig wie Lungengesunde Ein- und Durchschlafstörungen aufweisen. Der gestörte bzw. nicht ausruhende Schlaf führt dann häufig zu einer vermehrten Tagesschläfrigkeit mit gesteigerter Einschlafneigung.

Welchen Einfluss hat der Schlaf auf COPD und Lungenemphysem?

Im Schlaf wird typischerweise die Liegeposition eingenommen. Hierdurch kommt es – auch unabhängig vom Schlafeintritt – bereits zu einer Abnahme der Lungenvolumina und manchmal auch zu einer Zunahme des gastro-ösophagealen Refluxes (s.o.). Bei starker Übergewichtigkeit ist dieser Effekt besonders ausgeprägt, da die Bauchweichteile den Brustkorb zusätzlich einengen. Auch führt die Liegendposition nicht selten zu einer Zunahme des Widerstandes der oberen Atemwege, da auch hier die Halsweichteile den Gesetzen der Schwerkraft folgen, wodurch eine zusätzliche Einengung der Schlundregion hervorgerufen wird. Tritt dann der Schlaf ein, führt dieser wiederum zusätzlich durch Abnahme des Atemantriebs sowie der Muskelspannung und durch eine hieraus resultierende Zunahme des Widerstandes der oberen Atemwege zu einer messbaren Abnahme des Atemminutenvolumens, also der Menge Luft, die in der Minute in die Lunge einströmt bzw. wieder aus ihr herausströmt. Beim Lungengesunden hat dies keinen Krankheitswert, beim Patienten mit COPD und Lungenemphysem können hierdurch aber kritische Verschlechterungen der Blutgaswerte in Form eines vorübergehenden Abfalls des Sauerstoffdruckes (O2) bzw. Anstiegs des Kohlendioxiddruckes (CO2) entstehen. Letzteres kann dann am anderen Morgen zu Kopfschmerzen, allgemeiner Abgeschlagenheitsgefühl, Müdigkeit beim Aufstehen bis hin zur Benommenheit führen. Schon bei am Tage noch normale Blutgaswerte aufweisenden Patienten mit COPD treten in mehr als 30% krankhafte nächtliche Sauerstoffabfälle auf, die aber nicht ihre Ursache in einer Schlafapnoe haben, sondern durch die beschriebenen schlaftypischen Veränderungen der Atmung bedingt sind. Am häufigsten ereignen sich diese Sauerstoffabfälle im Traum-Schlaf (REM-Schlaf, s. o.). Sie sind meistens bedingt durch eine starke Abflachung der Atmung (eine sog. Hypoventilation), wodurch es gleichzeitig auch zu einem Anstieg des CO2-Wertes im Blut kommt. Diese nächtlichen Veränderungen des O2- und CO2-Profils werden vor allem bei COPD-Patienten, die tagsüber mit ihren Blutgaswerten gerade noch im Normbereich liegen, beobachtet. Als klinische Auswirkungen werden eine Verschlechterung der Schlaf- und Lebensqualität, aber auch die Förderung eines Lungenhochdrucks oder sogar eine erhöhte Sterblichkeit diskutiert. Letzteres scheint aber nur bei denjenigen COPD-Patienten eine wesentliche Bedeutung zu haben, die zusätzlich unter einer Schlafapnoe evtl. in Kombination mit einer Übergewichtigkeit leiden. Ganz sicher weisen aber Patienten mit COPD und nächtlichen Sauerstoffabfällen eine deutlich gestörte Schlafstruktur auf, die auch Auswirkungen auf die Tagesbefindlichkeit haben kann.

Was kann man tun?

Hat ein COPD-Patient Schlafstörungen, ist er tagsüber müde oder wacht er regelmäßig morgens mit Kopfschmerzen auf, so ist eine genaue Untersuchung des Schlafs notwendig. Ist die COPD noch nicht optimal therapiert, so ist dies zu allererst anzustreben. Hierzu zählt ggf. auch der Einsatz antidepressiv wirksamer Substanzen, der aber nur nach genauer fachärztlicher Untersuchung und Abwägung aller Vor- und Nachteile erfolgen sollte. Gerade die Entwicklung von 12 h oder sogar 24 h wirksamen Medikamenten gegen die Krankheitserscheinungen der COPD bedeutet auch im Hinblick auf eine Verbesserung des Schlafes einen deutlichen Fortschritt für den Patienten. Andererseits sollten aber auch die vom Patienten genommenen Medikamente im Hinblick auf eine mögliche Auslösung von Schlafstörungen überprüft und ggfs. umgestellt werden. Theophyllin ist in diesem Zusammenhang die sicherlich am ehesten Schlafstörungen hervorrufende Substanz, die zudem auch noch den Rückfluss von Säure in die Speiseröhre unterstützt. Bei Schlafstörungen sollte diese Substanzgruppe also eher abgesetzt werden als z. B. inhalativ wirksame COPD-Medikamente. Dennoch muss betont werden, dass die medikamentöse Einstellung eines COPD-Patienten auch im Hinblick auf Nebenwirkungen der Medikamente im Schlaf stets eine individuelle Maßnahme ist. Was dem einen Patienten sehr gut hilft und was dennoch keine Nebenwirkungen macht, kann beim anderen Patienten vielleicht das Gegenteil bewirken.

Untersuchungsmethoden

Spezielle Schlaffragebögen ähnlich wie bei Schlafapnoe-Patienten lassen dann weiterhin abschätzen, wie ausgeprägt z. B. die Tagesmüdigkeit des Betreffenden ist. Durch eine in der Regel zunächst ambulant durchführbare Messung der Atmung im Schlaf kann dann entschieden werden, ob eine Schlaflaboruntersuchung (eine sog. Polysomnographie) erforderlich ist. Auch sollten sich COPD-Patienten, die tagsüber schon grenzwertige Blutgaswerte aufweisen, einer ambulanten Messung der Atmung im Schlaf unterziehen, um frühzeitig zu entscheiden, ob weitere Therapiemaßnahmen wie eine nächtliche Sauerstofftherapie oder eine Beatmungstherapie erforderlich sind. Diese ambulante Untersuchung kann in der Regel bei jedem niedergelassenen Pneumologen oder in entsprechend für die ambulante Patientenversorgung zugelassenen Krankenhausabteilungen erfolgen. Die Schlaflaboruntersuchung dient dann der Feststellung von Art und Schwere der vorliegenden schlafbezogenen Atmungsstörung. Sie entspricht vom technischen Umfang her der Untersuchung wie bei Schlafapnoe-Syndrom. Die Polysomnographie wird aber bei COPD-Patienten meistens noch durch eine kontinuierliche Messung der CO2-Werte im Blut über eine durch die Haut wirksame Messsonde (sog. Transcutane Messung) erweitert. Wegen des zusätzlichen technischen Aufwandes, aber auch wegen der in der Regel höheren Erkrankungsschwere werden Polysomnographien, also Schlaflaboruntersuchungen, bei COPD-Patienten im Allgemeinen unter stationäre Kontrolle durchgeführt.

Optionale Therapieverfahren

Wird dann eine Sauerstoffunterversorgung des Patienten im Schlaf oder sogar eine krankhafte Erhöhung des CO2-Wertes festgestellt, so können entweder eine Sauerstofftherapie und/oder eine Masken-Beatmungstherapie erforderlich werden. Eine Sauerstoffgabe im Schlaf kann bei COPD-Patienten zu einer Verbesserung des Schlafprofils führen. Hierbei muss aber auch der CO2-Wert im Blut genau überwacht werden, der nämlich durch eine Sauerstoffgabe weiter ansteigen kann. In diesem Fall kann u. U. anstelle einer nächtlichen Sauerstoffgabe auch eine Maskenbeatmung erforderlich werden, da nur diese die im Schlaf bei COPD-Patienten auftretende Atemabflachung beeinflussen kann. Wir sprechen dann von einer sog. häuslichen Beatmungstherapie, auf die der Patient ähnlich wie ein Schlafapnoe-Patient eingestellt werden muss.

In jedem Fall muss gerade beim Patienten mit COPD und Lungenemphysem eine sehr differenzierte Analyse der Atmung im Schlaf erfolgen, damit ihm die bestmögliche Therapie zukommen kann.

Prof. Dr. Kurt Rasche HELIOS Klinikum Wuppertal - Klinikum der Universität Witten/Herdecke (4. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Die Grundvoraussetzung für den Heilerfolg insbesondere bei chronischen Erkrankungen, also auch bei chronischen Atemwegserkrankungen, ist die sogenannte „Compliance“ der Patienten.

In dem folgenden Beitrag wird in den Begriff der „Compliance“ nicht nur die Treue des Patienten zur vereinbarten Therapie, sondern auch die Treue zum Therapeuten, also dem behandelnden Arzt, eingeschlossen. Die Identifikation des Patienten mit der Heilmethode seiner individuellen Erkrankung und mit seinem Arzt und die daraus resultierende innere Bereitschaft, seinen Beitrag zum Therapieerfolg zu leisten, führen daher zur Compliance, wie sie in den folgenden Ausführungen verstanden wird.

Compliance wird demnach von folgenden Faktoren getragen:

• Vertrauen

• Verstehen

• Therapieerfolg

Ein weiterer Faktor, der bisher noch nicht angesprochen wurde, ist das Ausmaß des Aufwands, der – aus Sicht des Patienten – mit der Therapie verbunden ist.

Die Compliance des Patienten verstärkt – allgemein gesprochen – seine Verhaltensweise hinsichtlich:

• Einhaltung

• Erfüllung

• Befolgung

Verhalten wirkt sich zum Beispiel in der Weise aus, dass der Patient seine abgesprochenen Termine einhält, seine Medikamente – wie vereinbart – einnimmt, belastende Schadstoffe meidet und gegebene Empfehlungen beachtet.

Wichtige Faktoren, die die Compliance günstig beeinflussen, sind:

• Wissen über die Erkrankung

• Wissen über die Therapie

• innere Bereitschaft zur Therapie

• Wahrnehmung des Erfolges der Therapie

• leichte Durchführbarkeit der Therapie

• kurze Verweildauer im Falle einer Klinikeinweisung

• wenige Wiedereinweisungen

• Zufriedenheit mit der Behandlung

Um diese Faktoren überhaupt entstehen zu lassen, muss auch das Verhältnis zwischen Arzt und Patient „stimmen“. Mit einem „Gott in Weiß“ lässt sich allerdings kein partnerschaftliches Verhältnis zwischen Arzt und Patient aufbauen. Ein solches Arztbild sollte nur noch zur Erinnerung an vergangene Zeiten in Museen hängen!

In unserer Zeit sollten alle Bemühungen zur Schaffung und zur Erhaltung eines part­ner­schaftlichen Verhältnisses zwischen Arzt und Patient getragen werden von einer

• gemeinsamen Entscheidungsfindung,

• motivierenden Beratung des Patienten,

• Verbesserung der Kommunikation zwischen Arzt und Patient.

Dabei kommt der Kommunikation eine besondere Beachtung zu, denn allzu häufig klagen die Patienten, dass ihnen der Arzt nicht zuhört, sie nicht ausreden lässt oder gerade heute wenig Zeit hat („Sie haben doch selbst gesehen, wie viele Patienten noch im Wartezimmer sitzen.“ „Das können wir ja bei Ihrem nächsten Besuch ausführlich besprechen.“)

Die wichtigsten Aspekte für eine das partnerschaftliche Verhältnis fördernde Kommunikation seitens des Arztes sind, wenn man sich einmal bewusst darüber Gedanken ge­macht hat, eigentlich nicht schwer im Praxisalltag zu verwirklichen. Im Einzelnen sind zu nennen:

Der Ton macht die Musik

Ein einfühlsamer Ton des Arztes, der vor allem der gesundheitlichen oder besser der „krankheitlichen“ Situation des Patienten angemessen Rechnung trägt – auch Patienten haben einmal einen schlechten Tag – kann schon viel Verständnis signalisieren und aufbauen.

Instruktionen und Empfehlungen müssen klar und verständlich sein

Der Arzt weiß, was er dem Patienten sagen will; das sollte er dann auch klar und für einen Laien verständlich dem Patienten sagen. Es ist erfahrungsgemäß hilf­reich, den Patienten zwischendurch oder spätestens am Ende eines Gesprächs zu fragen, ob er denn auch wirklich alles verstanden hat oder ob er noch Fragen hat.

Wer die Wahl hat, hat die Qual, oder gibt es keine?

Alle Patienten mit einer chronischen, insbesondere mit einer voraussichtlich lebenslangen Erkrankung stellen – verständlicherweise – häufig die Frage: „Gibt es nicht noch eine andere Möglichkeit der Behandlung, die mir helfen könnte?“

Patienten mögen es und danken dafür, wenn sie erleben, dass auch ihr Arzt sich über ihre Therapie „Gedanken gemacht hat“.

Sicher bedarf eine chronische Erkrankung auch einer chronischen Therapie – gerade deshalb ist ja die Compliance so wichtig -, oder gibt es nicht doch einmal eine Wahlmöglichkeit, die dem Patienten, der vor dem Arzt sitzt oder liegt, angeboten und von ihm ausprobiert werden kann.

Eine regelmäßige Peak-Flow-Messung kann dann sicherstellen, dass nichts aus dem Ruder läuft.

Wer gute Argumente hat, braucht keine „Drohungen“

In einem Arzt-Patienten-Gespräch geht es zunächst einmal primär um die Übermittlung sachlicher Informationen durch den Arzt an den Patienten. Sachinformationen müssen die Arzt-Patienten-Beziehung tragen. Emotionen, die durch Unge­duld, Verärgerung („Sie rauchen ja immer noch.“), vielleicht sogar Zorn („Wenn Sie so weiter machen, leben Sie nicht mehr lange!“) ausgelöst werden, belasten Ge­spräche und verärgern dann tatsächlich Arzt und/oder Patient.

Es lohnt sich, positiv und mutig mit seiner Erkrankung umzugehen

Der Arzt kennt viele Patienten, der Patient zunächst einmal – mindestens bis zur Diagnose seiner chronischen Erkrankung – nur sich selbst. Gerade Patienten, bei denen – wie wir alle wissen, häufig leider viel zu spät – eine COPD diagnostiziert wird, fallen häufig in ein tiefes Loch. Bei vielen Betroffenen entsteht eine Depression, die konsequent behandelt werden muss. Die (chronische) Erkrankung zu akzeptieren und von da an eine positive Einstellung zu seiner Erkrankung und zum weiteren Leben zu finden, sind wesentliche Voraussetzungen zur Erreichung der noch möglichen Lebensqualität. Hier kann der Arzt im Gespräch mit dem Patienten durch die Einbringung positiver Beispiele, die er selbst bei seinen Patienten schon erlebt hat, wesentlich dazu beitragen, Ängste abzubauen.

Als weitere Faktoren, die die Compliance günstig beeinflussen, sind zu nennen:

• Leidensdruck

• Schulung, Wissen

• Sicherheit bei der Handhabung von Hilfsmitteln

• Gedächtnishilfen

• Schwierigkeiten beheben

• Einbeziehung des sozialen Umfeldes

Die langjährigen Erfahrungen bei der Betreuung unserer Patienten zeigen immer wieder, dass mit der Zunahme des Leidensdruckes, der von der Erkrankung ausgeht, die Be­reitschaft zunimmt, die vereinbarte Behandlung auch zu befolgen. Auch die angemessene Schulung und ein – wie auch immer – selbst erarbeitetes Wissen (regelmäßige Teilnahme an den Infoveranstaltungen lokaler Selbsthilfegruppen, Broschüren, Internet) fördern – wie sollte es auch anders sein – die Compliance.

Hilfreich sind erfahrungsgemäß weiterhin Gedächtnishilfen. Sie könnten zum Beispiel darin bestehen, die so wichtige Einnahme der Medikamente fest in den normalen Ablauf des Alltags zu integrieren. Das heißt, die Medikamente liegen immer an derselben Stelle und sie werden immer zur selben Zeit eingenommen. In Abhängigkeit von dem individuellen Verbrauch von Medikamenten können in einem Kalender die Termine eingetragen werden, an denen ein neues Rezept besorgt werden muss.

Ein wesentlicher Beitrag, den der Arzt zur Förderung der Compliance leisten kann, besteht darin, eventuelle Schwierigkeiten des Patienten im Umgang mit seiner Erkrankung zu erkennen. Das wird nur im Gespräch mit dem Patienten selbst möglich sein, indem dieser aufgetretene Probleme entweder von sich aus anspricht oder indem der Arzt seinerseits „routinemäßig“ danach fragt. Es sei denn, die gemessene Lungenfunktion des Patienten ist so schlecht, dass die fehlende Compliance direkt „sichtbar“ wird.

Compliance kann auch dauerhaft gewährleistet sein, wenn das soziale Umfeld der Betroffenen in die Bewältigung der Erkrankung eingebunden wird. Das gilt vor allem für Angehörige, Freunde, Arbeitskollegen. Ausführungen zu diesem Aspekt würden allerdings den Rahmen dieses Beitrages sprengen.

Der wichtigste Faktor, der Compliance nachhaltig schafft, ist der Erfolg der Therapie. Wenn der Patient seine Erkrankung „im Griff“ hat, hat er keinen Grund, an der Wirksamkeit seiner Medikamente und damit an der Richtigkeit der Diagnose und der vereinbarten Therapie zu zweifeln.

Die meisten der bei der Behandlung chronischer Atemwegserkrankungen eingesetzten Medikamente müssen von den Patienten inhaliert werden. Sie können allerdings ihre volle Wirkung nur dann entfalten, wenn sie in dem erforderlichen Ausmaß dorthin gelangen, wo sie wirken sollen, nämlich in die Lunge.

Weil dies so ist, hat allerdings auch jeder Patient einen Anspruch auf eine individuelle Behandlung.

Die medikamentöse Behandlung des Patienten wird dann individuell, wenn der Arzt auf Folgendes achtet:

• das „passende“ Inhalationssystem

• die „passenden“ Medikamente

Wie kommt der Patient zu dem für ihn persönlich „passenden“ Inha­lations­system mit dem „passenden“ Medikament? Das Angebot an Inhalationssystemen – Dosieraerosole, Pulverinhalatoren –, die zur Verabreichung der Medikamente bei den chronischen Atemwegserkrankungen COPD und Asthma zur Verfügung stehen, ist auf den ersten Blick für Patienten verwirrend. Die Vielfalt der Inhalationssysteme bietet aber auch die große Chance, dem Patienten das System zu verordnen, das am Besten auf seine Person zugeschnitten ist. Es leuchtet unmittelbar ein, dass ein 25-jähriger, an einem Asthma erkrankter Medizinstudent mit einem viel Koordinationsfähigkeit erfordernden Dosieraerosol – zumindest theoretisch – besser zu Recht kommen sollte, als ein 75-jähriger COPD-Patient. Für diesen Patienten wäre – falls seine Einatmungsfähigkeit dies zulässt – wahrscheinlich ein atemzuggesteuerter Pulverinhalator die bessere Lösung. Deswegen sollten Arzt und Patient darauf achten, dass im Zeitablauf zur Verbesserung der Compliance auch einmal über einen Wechsel des Inhalationssystems nachgedacht wird.

Ähnlich ist die Situation bei den verordneten Medikamenten. So kann es sinnvoll sein, von der Verschreibung von Inhalationssystemen mit jeweils nur einer Wirksubstanz (Kortison und zusätzlich ein die Bronchien erweiterndes Mittel) – hoffentlich wenigstens aus einem artgleichen System – auf die Verordnung eines entsprechenden Kombinationspräparates überzugehen. Diese Medikamente haben zudem den großen Vorteil, dass der Patient das aus seiner Sicht „gefährliche“ Kortison nicht einfach absetzen kann. Erfahrungsgemäß verbessern auch lang wirksame bronchial erweiternde Medikamente die Compliance.

Zusammengefasst kommt es also darauf an, dass das individuell richtige Medikament einfach eingenommen werden kann, seine Nebenwirkungen überschaubar sind und möglichst keine, höchstens jedoch geringe Zusatzkosten für die Patienten entstehen.

Eine besondere Gruppe von Patienten stellen die älteren Patienten dar. Bei diesem Personenkreis wird die Compliance häufig erschwert durch zusätzliche körperliche Be­einträchtigungen. Dazu gehören beispielsweise verminderte Merk- und Sehfähigkeit sowie ein­geschränktes Hörvermögen und verringerte Geschicklichkeit. Hinzu kommen können Probleme beim Schlucken, eine gewisse „Eigenwilligkeit“ und ein eventuell schon bestehender geringerer Lebenswille. Untersuchungen zeigen, dass mit der Zunahme des Alters und der Schwere der Erkrankung die Medikamente immer „falscher“ und nicht mehr konsequent genug eingenommen werden. Eine wirkliche Lösung für die Gewährleistung der Compliance bei älteren Patienten ist noch nicht erkennbar. Vielleicht kann der noch darzustellende „Compliance Assistent“ wenigstens dabei Hilfe leisten.

Welche Faktoren gefährden die Compliance am meisten und was können Arzt und Patient dagegen tun?

Im Einzelnen sind zu nennen:

• fehlender Behandlungswunsch

• ausbleibender Therapieerfolg

• schlechte Erfahrungen, insbesondere häufige Rückfälle

• Verschlechterung der Grunderkrankung

• fehlendes Vertrauen als Folge von

• Störungen im Arzt-Patient-Verhältnis

• zu viele Medikamente

• grundsätzliche Vorurteile

• Ängste, vor allem vor Nebenwirkungen

Ohne eine konkrete Zuordnung zu den genannten Faktoren vorzunehmen, sind folgende Vorgehensweisen zur Lösung solcher Compliance-Probleme erforderlich:

Der Wunsch beziehungsweise die Einsicht zur Behandlung setzt voraus, dass die Krankheit – so merkwürdig das auch klingen mag – als solche wahrgenommen wird. Hier helfen vor allem Informationen über die Symptome, beispielsweise aufgrund einer Patientenschulung und der Anschluss an eine Selbsthilfegruppe. Dies gilt auch, wenn Zweifel an der Richtigkeit und dem Erfolg der Therapie bestehen. Hier sind geeignete Selbstkontrollen, zum Beispiel regelmäßige Peak-Flow-Messungen, hilfreich.

Zum Schluss noch ein Blick in die Zukunft. Seit kürzerer Zeit wird versucht, die Compliance dadurch zu verbessern, dass ein „Compliance Assistent“, der in einem Krankenhaus oder in einer Arztpraxis tätig sein kann, dem Patienten zur Seite steht. Hierfür gibt es eine eigens geschaffene Zusatzqualifizierung für Personal aus den Bereichen Medizin, Pharmazie und Pflege.

Die Aufgabe des Compliance Assistenten ist es, den Patienten konsequent in die Behandlung einzuführen mit dem Ziel, ihn selbst, soweit wie möglich, zum Manager seiner Erkrankung zu machen. Dazu gehören verständlicherweise insbesondere ausführliche, laienverständliche Erläuterungen zur Diagnose, zum Ziel der Behandlung – und zu den Behandlungsschritten –, zu den Medikamenten sowie generell die Beantwortung aller Fragen des Patienten.

All das, was der Compliance Assistent zusammen mit dem Patienten tut, sollte auch in knapper Form dokumentiert werden. Denn nur dann können später „Unstimmigkeiten“ und mutmaßliche oder tatsächliche Missverständnisse auch zweifelsfrei geklärt werden. Ein Compliance Assistent kann wesentlich dazu beitragen, den Therapieerfolg des Patienten zu verbessern. Es bleibt zu wünschen, dass Ihnen in naher Zukunft bei Ihrem Arzt oder bei einem Klinikaufenthalt möglichst oft Compliance Assistenten behilflich sind.

Professor Dr. med. Rainer W. Hauck, Zentrum für Innere Medizin – Lungenzentrum, Kreiskrankenhaus Bad Reichenhall, (2. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Compliance bedeutet die Fähigkeiten von Arzt und Patient effektiv miteinander zu kommunizieren.

Insofern hat sich der Compliancebegriff gewandelt und ist Basis für eine partnerschaftliche Beziehung zwischen Arzt und Patienten.

Als Ergebnis dieser optimalen Arzt-Patienten-Kommunikation lassen sich die Therapietreue und die Therapieeffizienz deutlich erhöhen.

Besonders bei chronischen Krankheiten wie Asthma und COPD bestimmt das Ausmaß der Compliance den Therapieerfolg.

Wirksamkeit einer Therapie ist das Produkt aus Wirkung eines Medikamentes (pharmakologisch definiert, nicht variabel) und Compliance (steigerbar, variabel).

Die Compliance ist direkt korreliert mit einem höheren Kontrollgrad sowohl bei Asthma, wie auch bei COPD. Hohe Compliance bedeutet – so sagen wesentliche wissenschaftliche Studien – eine geringere Sterblichkeit, eine verminderte Krankheitsschwere, sinkende Therapie – und damit sinkende Krankheitskosten.

Somit ist die Compliance ein wichtiges Stellglied zur Kostensenkung im Gesundheitswesen und erhöht gleichermaßen die Zufriedenheit von Arzt und Patient.

Der Complianceverbesserung gehört deshalb oberste Priorität sowohl aus der Sicht der Behandler als auch aus der Perspektive der Kostenträger.

Chronische Erkrankungen wie Asthma bronchiale oder COPD erfordern eine chronische, d.h. eine über lange Zeit anhaltende Behandlung. Um eine solche Langzeit-Therapie erfolgreich durchzuführen, bedarf es der andauernden Mitarbeit des Patienten.

Das wiederum setzt voraus, dass das Verhalten des Patienten mit den Empfehlungen und Ratschlägen des Arztes übereinstimmt.

Anders gesagt bedeutet das: Die Vereinbarungen zwischen Arzt und Patient müssen von beiden Seiten, von Patient und Arzt, akzeptiert werden; der Patient muss die vereinbarten Maßnahmen auch durchführen wollen und durchführen können. Diese Therapietreue nennt man auch Patienten-Compliance.

Vielfach scheint es um die Patienten-Compliance jedoch schlecht bestellt zu sein. Nur so lassen sich die erheblichen Abweichungen zwischen Wunsch und Anspruch an eine moderne Atemwegstherapie und den theoretischen Möglichkeiten auf der einen Seite und der therapeutischen Wirklichkeit auf der anderen Seite erklären.

Im nachfolgenden Beitrag soll deshalb diskutiert werden, wie es zu dieser Diskrepanz kommt und was getan werden kann, um Patienten zur verstärkten Mitarbeit bei der Therapie zu veranlassen, um also die Patienten-Compliance und das Therapieergebnis zu verbessern.

Mögliche Ursachen eines ausbleibenden Therapieerfolges

Schon die Frage nach den Ursachen für das Ausbleiben des vom Patienten und vom behandelnden Arzt gleichermaßen gewünschten Therapieerfolges lässt erkennen, dass die Antwort mit hoher Wahrscheinlichkeit für viele chronische Erkrankungen gelten wird.

Die Analyse der Ursachen zeigt nämlich, dass diese sowohl auf ärztlicher als auch auf Patientenseite liegen und dass diese in beiden Fällen den Therapieerfolg mindern können.

Ursachen mangelnder Compliance

Den Ursachen für den ausbleibenden Therapieerfolg ist zu entnehmen, dass dafür natürlicherweise nicht nur das Verhalten des Patienten verantwortlich ist – andere Faktoren und Beteiligte spielen dafür in gleicher Weise eine Rolle.

Dennoch soll nachfolgend, da sich ja der Beitrag vor allem an Patienten richtet, deren Beteiligung am ausbleibenden Therapieerfolg betrachtet werden, d.h. es geht im Folgenden vor allem um die Betrachtung der Patienten-Compliance.

Grundüberlegung ist dabei folgender Gedanke: Gelänge es, eine Annäherung zwischen den Vorstellungen und dem Verhalten des Patienten auf der einen Seite und den Empfehlungen und Ratschlägen des Arztes auf der anderen Seite zu erreichen, könnte der Therapieerfolg zweifellos verbessert werden.

Es sind deshalb folgende Fragen zu klären:

- „Welches sind die Ursachen mangelnder Patienten-Compliance?“

- „Wie kann man die compliance-hindernden Einflüsse zurückdrängen?“

Zu den compliance-hindernden Ursachen sind zu zählen:

Der Wissensmangel der Patienten und die daraus häufig resultierende Unkenntnis, z.B. über

- die Krankheit selbst und deren Verlauf.

- die wechselnden Krankheitsaktivitäten und was in welcher Situation zu tun ist.

- die einzelnen therapeutischen Maßnahmen.

- die Wirksamkeit, den Wirkungseintritt und die Wirkungsdauer einzelner Medikamente.

- die Details zu verschiedenen Medikamentengruppen und abhängig davon Details zu deren

Einsatz

- die Notwendigkeit, einer chronischen Erkrankung mit einer Langzeit-Therapie zu begegnen.

Wer wenig weiß, kann vieles falsch verstehen und so – wider besseren Wissens – auch vieles falsch machen. An erster Stelle ist beim Patienten Krankheitsverständnis zu erzeugen. Erst aus Krankheitsverständnis folgt Therapieverständnis. Wenn der Patient z.B. nicht weiß oder akzeptiert, dass es sich bei Asthma oder COPD um chronische Krankheiten handelt, die den Betroffenen meist ein Leben lang begleiten, wird er nicht verstehen, warum die Therapie langanhaltend, oft ein Leben lang durchgeführt werden muß.

Die Handhabungsmängel der Patienten und die daraus resultierende fehlerhafte Anwendung von Medikamenten, wie z.B. das falsche Inhalieren mit einem Dosieraerosol oder einer Pulverinhalation.

Wer die richtige Anwendung seines Inhalationssystems nicht kontrolliert geübt hat, kann vieles falsch machen und die Wirksamkeit des Medikaments herabsetzen oder gar zunichte machen.

Das fehlende Vertrauen des Patienten und die daraus resultierende innere Ablehnung der Therapiemaßnahme, z.B. durch

- fehlendes Vertrauen in die positiven Wirkungen des Medikaments.

- schlechte Erfahrungen mit einem Medikament und Verallgemeinerung der negativen Erfahrungen.

- unkontrollierte Ängste vor Nebenwirkungen von Medikamenten ganz allgemein oder des verordneten Medikaments, z.B. beim inhalativen Cortison.

- Vertrauensmangel zum behandelnden Arzt.

Wer zum Therapeuten, zur Behandlung oder zum Medikament wenig oder kein Vertrauen hat, wird der vereinbarten therapeutischen Maßnahme ausweichen und so den Therapieerfolg gefährden.

Verstärker mangelnder Compliance

Die soeben genannten Ursachen der Compliance-Verweigerung können noch verstärkt werden, wenn

- die Anzahl der für die Behandlung notwenigen Medikamente relativ groß ist.

- die Häufigkeit der Applikation pro Tag (d.h. die Häufigkeit der Tablettengabe oder die Anwendung der Inhalationen) besonders groß ist. (Beispiel: 3 x täglich 2 Tabletten)

Außerdem beeinflussen andere Faktoren die Compliance negativ, z.B. wenn

- die Erkrankung und damit auch die Medikation schon lange andauert (wie das bei chronischen Erkrankungen der Fall ist).

- die chronische Erkrankung besonders schwer ist (und sich Resignation breit macht).

- der Patient bereits ein hohes Alter erreicht hat.

- die Krankheitseinsicht fehlt und die Krankheit nicht angenommen worden ist.

- Angst und Depressivität besonders ausgeprägt sind.

Da alle vorgenannten Gründe verständlicherweise die Patienten-Compliance negativ beeinflussen können, sollten Patient und Arzt gemeinsam diesen negativen Einflüssen entgegenwirken und versuchen, sie zu beherrschen.

Auswirkungen der Compliance-Probleme auf die Inhalationstherapie

Bei der Inhalationstherapie kommen zu allen genannten Compliance-Problemen noch solche dazu, die in der korrekten Anwendung des Dosieraerosols bzw. der Pulverinhalation liegen.

Zur Reduzierung oder vollständigen Beseitigung der Fehler lohnt es sich, die Verwendung des Inhalationssystems unter Anleitung zu üben und den richtigen Einsatz von Zeit zu Zeit überprüfen zu lassen.

Maßnahmen zur Compliance-Verbesserung

Seitdem Patientenschulung und Patientenverhaltenstraining praktiziert werden, weiß man – und eine Reihe Studien belegen es – dass strukturierte Maßnahmen dieser Art geeignet sind, die Patienten-Compliance zu verbessern und damit bessere Therapieergebnisse zu erreichen.

Grundsätzlich unterscheidet man heute zwischen:

Patienten-Information: Wissensvermittlung durch

- Broschüren

- Internet
- Selbsthilfegruppen

- Bücher

- DVD´s

- Videos

Mit diesen Methoden kann das Basiswissen der Patienten verbessert werden.

Patientenschulung:

Strukturierte, themenzentrierte, interaktive und durch ein berufsübergreifendes Schulungsteam durchgeführte Patientenschulung nach einem modular aufgebauten Schulungsprogramm.

Mit Programmen/Seminaren dieser Art wird nicht nur Wissen vermittelt, sondern auch Patientenverhalten verändert. Auf diese Weise kann die Patienten-Compliance verbessert werden.

Patienten-Verhaltenstraining

Patienten-Verhaltenstraining entspricht im Ansatz der oben beschriebenen Patientenschulung, allerdings ergänzt um Übungs- und Trainingsphasen. Vor allem geht es dabei um die fachgerechte Peak-flow-Kontrolle und um die Interpretation der Messergebnisse und um die damit verbundene Therapieanpassung. Zum anderen spielt das richtige Inhalieren – mit Dosieraerosol bzw. Pulverinhalationen – eine zentrale Rolle.

Die Inhalationstechnik wird unter Beobachtung eingeübt. Die mit dem Training verbundenen Kontrollen garantieren die Anwendung der richtigen Technik. Hierfür stehen von allen Dosieraerosolen Übungsgeräte, s.g. Placebos zur Verfügung. Desweiteren gibt es z. B. eine neue DVD „NOVABREATH“ (Fa. Novartis Pharma, Nürnberg), die sämtliche verfügbaren inhalativen Medikamente detailliert zeigt und Fehlermöglichkeiten nennt.

Darüber hinaus werden Motivationsstrategien vermittelt, die auf Verhaltensänderung angelegt sind.

Mit Maßnahmen der Patientenschulung und des Patienten-Verhaltenstrainings werden die notwendigen

- Wissensvermittlungen

- Fertigkeiten im Umgang mit Peak-flow-Meter und Inhalationssystemen

- Grundlagen vertrauensvoller Zusammenarbeit mit dem Arzt geschaffen.

In verschiedenen Studien konnte nachgewiesen werden, dass

- Patientenschulung die allgemeine Patienten-Compliance verbessert. Geschulte Patienten halten sich eher an die Therapie-Vereinbarungen, die zwischen ihnen und dem behandelnden Arzt beschlossen werden.

- Patientenschulung mit speziellem Inhalationstraining den Einsatz von Dosieraerosolen oder von Pulverinhalationssystemen optimiert.

- Patientenschulung ein Mittel ist, die Vertrauensbasis gegenüber dem Arzt, den Therapiemaßnahmen und den Medikamenten zu verbessern.

- Patientenschulung die Kosten senkt, weil

   - weniger Krankenhauseinweisungen und kürzere Krankenhausverweildauern für Patienten entstehen.

   - weniger Notarzteinsätze bei geschulten Patienten notwendig werden.

   - die Medikamente gezielter eingesetzt und richtig angewendet werden.

- Patientenschulung die Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität des Patienten verbessert.

Obwohl also Patientenschulungsmaßnahmen

- entscheidend zur Compliance-Verbesserung und damit zum Therapieerfolg ganz grundsätzlich beitragen,

- auch die Anwendung von inhalativen Applikatoren verbessert, sollte die Forderung nach der Vereinfachung der Dosieraerosole immer wieder formuliert werden.

Einfachheit heißt in diesem Zusammenhang für den Patienten, z. B. atemzuggesteuerte Freisetzung der Substanz.

Das bedeutet, dass die Einatmung die Freigabe der Substanz aus dem Dosieraerosol auslöst. Der Patient muss nicht mehr auf eine Koordination der Einatmung bei gleichzeitigem Druck auf den Auslöser des Dosieraerosols achten.

Natürlich müssen bei solchen modernen Dosieraerosolen alle anderen technischen Vorraussetzungen erfüllt sein, wie z.B.

- Multidose-System

- Feuchtigkeitsunempfindlichkeit

- Dosiskonstanz bei geringem Einatmungssog.

Hier soll sich der Patient auf die Anbieter verlassen können.

Zusammengefasst sollte heute ein partnerschaftliches Arzt-Patienten-Verhältnis vorhanden sein, dieses ist getragen von gegenseitigem Vertrauen und gegenseitiger Achtung. Vorangehen muß die sachgerechte Instruktion und Aufklärung des Patienten, das Einbeziehen seiner Wünsche und Vorstellungen und der stete Versuch, den chronisch Kranken zu motivieren.

Prof. Dr. Wolfgang Petro, MVZ und Schlossberghof Bad Reichenhall, (4. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Das Lungenemphysem stellt eine der Endstadien einer chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung dar. Die Patienten sind durch Belastungsdyspnoe bei geringster Belastung maximal eingeschränkt, im weiteren Verlauf kann es zur pulmonalen Kachexie und zum Atempumpenversagen führen.

Bereits in den 50er Jahren des vergangenen Jahrtausends kamen Überlegungen zum Tragen, bei Patienten, die eine inhomogene Verteilung des Emphysem aufwiesen, durch eine Resektion der am meisten überblähten Areale die Situation der Patienten zu verbessern. Ziel ist es, die Instabilität der Atemwege und die Überblähung durch eine Verkleinerung der Lunge zu optimieren. Die Rückstellkräfte der Lunge sollten dadurch verbessert werden und auch eine Verbesserung der Atemmechanik kann ermöglicht werden, was zu einer längeren Belastbarkeit der Patienten führt.

Initiale chirurgische Versuche zeigten nur kurzfristige Effekte, da die postoperativen Probleme den Effekt überwogen. Durch Weiterentwicklung hat sich das Prinzip der chirurgischen Verkleinerung jedoch etabliert und wird heutzutage bei ganzen speziellen Emphysemtypen erfolgreich angewandt.

In den vergangenen Jahren hat sich die endoskopische Lungenvolumenreduktion (ELVR) als alternatives Verfahren für die chirurgische Volumenreduktion entwickelt.

Unterschiedliche Therapieprinzipien

Heutzutage werden 2 unterschiedliche Therapieprinzipien angewandt. Zum einen die blockierenden Verfahren mittels Einwegventilen, als auch die nicht-blockierenden irreversiblen Verfahren mittels Spiralen oder Dampfapplikation.

Die Verfahren werden heutzutage Patienten angeboten, die in der Bodyplethysmographie nach Lyse eine Überblähung (Residualvolumen) von über 200% aufweisen und ein inhomogenes Lungenemphysem im durchgeführten HR-CT zeigen. Für Patienten mit einer geringgradigeren Überblähung werden diese Verfahren derzeit nicht angeboten. Bei Patienten mit homogener Verteilung des Lungenemphysems werden einzelne Verfahren in kontrollierten Studien derzeit überprüft.

Geändert hat sich zwischenzeitlich die Situation bei Alpha-1-Antitrypsin induziertem Emphysem: war dies initial ein Ausschlusskriterium, gilt auch dieser Typ des Emphysems heutzutage als behandelbar mittels der ELVR mit Ventilen.

Blockierende Verfahren

Ventile

Bei den Ventilen handelt es sich um ein Nitinolgerüst, welches mit einer entsprechenden Ummantelung beschichtet ist, sodass die Ventile während der Einatmung den Atemfluss in die überblähten Areale verhindern, der Ventilmechanismus jedoch ein Ausbreiten der überblähten Luft durch die Atemmechanik ermöglicht. Dies führt zu einer Atelektasenbildung und somit zur Schrumpfung der Lunge und dem damit verbundenen Aufrichten des Zwerchfells.

Nach etlichen Fallbeobachtungsstudien wurden mit diesen Verfahren große, randomisiert-kontrollierte Studien durchgeführt.

In den zwischenzeitlich publizierten Ergebnissen zeigte sich, dass die Gehstrecke aber auch die Lebensqualität der Patienten signifikant verbessert werden kann. Es zeigte sich, dass insbesondere Patienten mit sogenannten kompletten Fissuren von einer ELVR mit Ventilen profitieren. Dies bedeutet, es muss vor eine Implantation das Ausmaß der sog. kollateralen Ventilation abgeschätzt werden. Nur bei Patienten, die über eine geringe kollaterale Ventilation verfügen, kann es zur gewünschten Atelektase kommen, die dann zur Volumenreduktion führt. Weist der Patient eine erhöhte kollaterale Ventilation auf, füllt sich der durch Ventile verschlossene Lappen retrograd über diese Kanäle und Poren, so dass es nicht zur Atelektase und nicht zur Besserung der Situation kommen kann. Hierzu wurde ein endoskopisches Meßsystem (Chartis, Pulmonx, USA) entwickelt, welches die kollaterale Ventilation unmittelbar vor einer möglichen Ventilimplantation während der Bronchoskopie messen lässt.

In Studien wurde gezeigt, dass durch den Einsatz der Chartis Messung eine Patientenselektion betrieben werden kann, die in über 80% zu einer effektiven Behandlung führt.

Hauptkomplikation der Ventilimplantation ist das Auftreten eines Pneumothorax. Dies tritt bei ca. 30% der Patienten ein und bedarf meist einer Thoraxdranaigenanlage, stellt aber auch eine Prädiktor dar, da alle Patienten, die diese Komplikation erleiden, von dem Verfahren profitieren.

Nicht-blockierende Verfahren

Alternativ existieren sogenannte nicht-blockierenden Verfahren. Dies zum einen in Form von Spiralen oder der Injektion von Wasserampf.

Coils

Das teilblockierende Verfahren der endoskopischen Lungenvolumenreduktion besteht in der Implantation von sogenannten Coils (PneumRx Inc., USA). Dabei handelt es sich um Spiralen aus Nitinoldraht, die zunächst im gestreckten Zustand über ein spezielles Implantationssystem in den am stärksten emphysematös veränderten Lungenlappen eingeführt werden. Nach Entladen nehmen diese - unter Mitnahme der Bronchien - ihre ursprüngliche spiralenförmige Gestalt an und führen somit ohne Verschluss des Bronchialsystems zu einer Lungenvolumenreduktion. Dieses Verfahren kann bei heterogenem Lungenemphysem angewandt werden und bietet sich insbesondere bei Patienten an, bei denen eine Ventilimplantation aufgrund einer zu ausgeprägten Kollateralventilation nicht in Betracht kommt. 2009 wurde die erste Pilotstudie publiziert, bei der 11 Patienten sowohl mit einem homogenen Lungenemphysem als auch mit einem heterogenen Lungenemphysem behandelt wurde. Zwischenzeitlich liegen mehrere Arbeiten vor, die den Stellenwert des Verfahrens bestätigen. In einer derzeit noch laufenden Studie soll gezeigt werden, welche Patienten von dem Verfahren genau profitieren. Daten sollen zum Europäischen Pneumologenkongress verfügbar sein.

Bronchoskopische Thermoablation

Die bronchoskopische Thermoablation (BTVA; Uptake Medical, USA) stellt ein irreversibles, nicht-blockierendes Verfahren zur Behandlung des heterogenen Lungenemphysems dar. Bei der bronchoskopischen Thermoablation, wird durch Einbringen von heißem Wasserdampf in das am meisten zerstörte Lungenparenchym ein inflammatorischer Reiz induziert. Nach der akuten Verletzung des Gewebes kommt es anschließend zur Gewebewiederherstellung mit nachfolgender Fibrosierung und Reduktion des Lungenvolumens. Die bronchoskopische Thermoablation wird bislang ausschließlich bei heterogenem oberlappenbetonten Emphysem angewandt. In einer Studie konnte eine signifikante Verbesserung der FEV1, der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest als auch im St. George´s Respiratory Questionnaire gesehen werden. Als Nebenwirkung sind dabei akute Exazerbationen, selten Hämoptysen oder Pneumonien zu nennen.

Zusammenfassend können heutzutage bei Patienten mit fortgeschrittenem Emphysem zum einen eine chirurgische Volumenreduktion oder endoskopische Verfahren angeboten werden. Mit zunehmendem Wissen und zunehmender Häufung evidenzbasierten Daten kann an einem Algorithmus gearbeitet werden, sodass letztendlich für jeden Patienten anhand seines Phänotyps, im CT evaluiert, entschieden werden kann, welches Verfahren am ehesten zur Verbesserung führt.

Bei allem Wissen, was derzeit vorliegt, zeigt sich klar, dass die Patientenselektion der entscheidende Faktor für den definitiven Erfolg darstellt. Insofern sollten Patienten für diese Verfahren zum einen nach interdisziplinären Entscheidung Gespräch (Thoraxchirurg, Pneumologe, Radiologe), aber auch nur in Studien oder Registern behandelt werden, um hier eine stabile Datenbasis für unser Tun zu schaffen.

Prof. Dr. Felix Herth, Chefarzt der Abteilung Innere Medizin - Pneumologie Stellvertretender ärztlicher Direktor Thoraxklinik am UniversitätsKlinikum Heidelberg,  (8. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

Abdruck bzw. die Weiterverwertung dieses Artikels oder Teilen daraus in Print- oder Onlinemedien bedürfen der vorherigen schriftlichen Genehmigung des COPD-Deutschland e.V.

Endoskopische Lungenvolumenreduktion

Die endoskopische Lungenvolumenreduktion als neuer Therapieansatz bei einem fortgeschrittenen Lungenemphysem ahmt das Prinzip der chirurgischen Lungenvolumenreduktion mit dem Ziel der Minimierung der Lungenüberblähung nach. Bereits in den 1950ern wurde die erste chirurgische Lungenvolumenreduktion durchgeführt. Das Ziel ist die Reduktion der Lungenüberblähung, da diese zur Belastungseinschränkung führt. Durch die Verminderung der Überblähung wird die elastische Rückstellkraft der Lunge optimiert und durch eine gesteigerte Effizienz der Zwerchfell- und Thoraxwandbewegungen die Atemmechanik verbessert. Dadurch wird die Atemnot bei geringer Belastung vermindert und die Leistungsfähigkeit gesteigert.

Mittlerweile hat die endoskopische Lungenvolumenreduktion (ELVR) als alternatives Verfahren zur chirurgischen Lungenvolumenreduktion an Bedeutung gewonnen. Die Indikation zur endoskopischen Lungenvolumenreduktion kann bei Patienten mit fortgeschrittener chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und emphysematöser Zerstörung gestellt werden, die in der Lungenfunktion nach Gabe eines Notfallsprays eine schwergradige Obstruktion mit einer FEV1 < 45% sowie eine Lungenüberblähung von größer 150% aufweisen. Je nach Emphysemverteilung, die durch eine Dünnschichtcomputertomographie sowie mit Hilfe unterschiedlicher Softwareprogramme quantifiziert und analysiert werden kann, werden verschiedene Verfahren der endoskopischen Lungenvolumenreduktion eingesetzt. Geeignete Patienten sollten aber idealerweise im Rahmen von Studienprotokollen behandelt werden. Bei der Behandlung des Emphysems stehen reversible, blockierende Verfahren, teilreversible, nicht-blockierende Verfahren sowie irreversible, nicht blockierende Verfahren zur Verfügung.

Blockierende Verfahren

Bei den blockierenden Verfahren werden endoskopisch Einweg-Ventile implantiert, die ein Entweichen der Luft während der Ausatmung erlauben, jedoch ein Einströmen der eingeatmeten Luft verhindern. Dadurch wird die Überblähung in den veränderten Lungenabschnitten reduziert. Der größte Volumeneffekt und somit die besten Resultate werden bei Auftreten eines Lungenkolapps im behandelten Gebiet erzielt. Diese Ventile werden mittels eines speziellen Einführsystems über den Arbeitskanal eines flexiblen Bronchoskops in die Bronchien des am stärksten zerstörten Lungenlappens implantiert.

2004 wurde die erste randomisierte, prospektive Multicenter-Studie „VENT“ (Endobronchial Valve for Emphysema Palliation Trial) durchgeführt, bei der die Sicherheit und Effektivität der Ventilimplantation im Vergleich zur konservativen medikamentösen und physiotherapeutischen Therapie überprüft wurde. Letztendlich konnte gezeigt werden, dass behandelte Patienten sich signifikant verbesserten, schwere Nebenwirkungen traten nicht auf. Es konnte zudem gezeigt werden, dass das Resultat nach Ventilimplantation umso besser ist, je besser ein Zielgebiet in der Computertomographie erkannt wurde.

Ein weiterer unabhängiger Faktor für den Erfolg einer endoskopischen Lungenvolumenreduktion ist die Isolation eines Lungenlappens. Der positive Effekt der Ventilimplantation wird in vielen Fällen durch eine zwischen den Lungenlappen bestehende Belüftung über kleine Verbindungen vermindert. Bei einem Emphysem ist die Anzahl dieser Verbindungen häufig erhöht, so dass die durch Ventile verschlossenen Lungenlappen über die Verbindungen wieder mit Luft gefüllt werden. Daher sollte vor Ventilimplantation auf das Ausmaß dieser Verbindungen in der Computertomographie geachtet werden. Zudem steht ein Kathetersystem (Chartis ®, Pulmonx Inc., USA) zur Verfügung, mit dem diese Verbindungen unmittelbar vor der Ventilimplantation gemessen werden kann. In einer Studie zur Überprüfung der Sicherheit und Effektivität des Chartis-Katheters, konnte gezeigt werden, dass in 90% eine Übereinstimmung der Messergebnisse mit dem Chartis-Katheter und dem Erfolg einer Ventilimplantation besteht.

Nicht-blockierende Verfahren

Das teilblockierende Verfahren der endoskopischen Lungenvolumenreduktion besteht in der Implantation von sogenannten Coils (PneumRx Inc., USA). Dabei handelt es sich um Spiralen aus Nitinoldraht, die zunächst im gestreckten Zustand über ein spezielles Implantationssystem in den am stärksten emphysematös veränderten Lungenlappen eingeführt werden. Nach Entladen nehmen diese - unter Mitnahme der Bronchien - ihre ursprüngliche spiralenförmige Gestalt an und führen somit ohne Verschluss des Bronchialsystems zu einer Lungenvolumenreduktion. Dieses Verfahren kann bei heterogenem Lungenemphysem angewandt werden und bietet sich insbesondere bei Patienten an, bei denen eine Ventilimplantation aufgrund einer zu ausgeprägten Verbindungen zwischen den Lappen nicht in Betracht kommt. 2009 wurde die erste Pilotstudie publiziert, bei der 11 Patienten sowohl mit einem homogenen Lungenemphysem als auch mit einem heterogenen Lungenemphysem behandelt wurden. Insgesamt konnte nur eine diskrete Verbesserung in der Lungenfunktionsdiagnostik, im 6-Minuten-Gehtest als auch in Lebensqualitätsfragebögen gesehen werden. Entsprechend dieser Resultate wurde eine prospektive Studie bezüglich der Effektivität in einer Patientenpopulation mit ausschließlich heterogenem Lungenemphysem durchgeführt. Bei allen Patienten konnte eine signifikante Verbesserung der Lungenfunktion, Belastbarkeit und Lebensqualität beobachtet werden.

Irreversible, nicht-blockierende Verfahren

Die bronchoskopische Thermoablation (BTVA; Uptake Medical, USA) stellt das irreversible, nicht-blockierende Verfahren zur Behandlung des heterogenen Lungenemphysems dar. Bei der bronchoskopischen Thermoablation wird durch Einbringen von heißem Wasserdampf in das am meisten zerstörte Lungenparenchym ein Entzündungsprozess verursacht. Es kommt im Verlauf zur Narbenbildung und zur Schrumpfung der überblähten Lunge. Die bronchoskopische Thermoablation wird bislang ausschließlich bei heterogenem oberlappenbetonten Emphysem angewandt. In einer Studie konnte eine signifikante Verbesserung der FEV1, der Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest als auch in den Lebensqualitätsfragebögen gesehen werden. Als Nebenwirkung sind natürlich die akute Entzündung und selten Hämoptysen oder Pneumonien zu nennen.

Prof. Dr. Felix Herth, Chefarzt der Abteilung Innere Medizin - Pneumologie Stellvertretender ärztlicher Direktor Thoraxklinik am UniversitätsKlinikum Heidelberg,  (7. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Bronchoskopische Lungenvolumenreduktionsverfahren, was ist heutzutage möglich? Wer kommt in Betracht?

Das Lungenemphysem ist eine Erkrankung der Atemwege, bei der trotz zunehmender Gesamtgasmenge der Lunge, der funktionsfähige Anteil kleiner wird. Während man bei einem Patienten mit einem Asthma bronchiale diese krankhafte Überblähung der Lunge durch Einnahme von Medikamenten (meistens Sprays) zurückdrängen oder sogar aufheben kann, ist der Strukturschaden des Lungenemphysems nicht mehr medikamentös behandelbar. Mit Fortschreiten der Erkrankung kommt es zu einer Zunahme der Lungenüberblähung und die Patienten können die gefesselte Luft nicht mehr ausatmen. Die Zwerchfelle, die normalerweise mit ihrer Muskelkraft die Lunge zum Einatmen nach unten ziehen, werden jetzt, durch die große, überblähte Lunge nach unten gedrückt. Damit wird auch das Einatmen immer schwerer. Schließlich geht die Luft nicht mehr herein und nicht mehr heraus. Die Atemzüge werden immer flacher und schneller. Bei geringster Belastung kommt es zu Luftnot.

Ein Behandlungsansatz besteht darin, einen Teil der Lunge chirurgisch zu entfernen, um die Atemmechanik zu verbessern. Studien haben gezeigt, dass besonders die Patienten von einem operativen Eingriff profitieren, bei denen die Lungenoberlappen betroffen sind, die Belastbarkeit eingeschränkt ist, eine gewisse die Gasaustauschfähigkeit aber noch erhalten ist. Einen ähnlichen Ansatz verfolgt man mit der endoskopischen Emphysemtherapie ohne Operation. Hierbei wird jedoch kein Lungengewebe entfernt, sondern nur verkleinert und stillgelegt. Das Ziel aller Verfahren ist es, die Überblähung zu verringern, die Gesamtatemtiefe zu verbessern und die sauerstoffreiche Luft zu den besser funktionsfähigen Lungenabschnitten zu leiten.    

Welche Verfahren gibt es? Welches ist am besten für den Patienten geeignet?

Prinzipiell kann man unterscheiden, zwischen Verfahren die reversibel sind (Ventilen), d.h. deren Effekt man wieder rückgängig machen (Ventilentfernung) und denen, die nicht reversibel sind. Nach Anwendung dieser irreversiblen Techniken (z.B. Hitzeverödung) kann man den früheren Zustand nicht wiederherstellen, falls der Patient nicht profitiert haben sollte. Jede Behandlung muss aber genau überlegt werden. Es gibt keine Wunderbehandlungen ohne Risiko und ohne Belastung. Lungenvolumenreduktion schafft kein neues Gewebe. Dies kann nur eine Transplantation. Mit jeder endoskopischen Therapie schaltet man bewusst einen Teil der Lunge aus. Unvermeidbar verkleinert man die innere Lungenfläche, die für die Aufnahme von Sauerstoff und Abgabe von Kohlensäure verantwortlich ist. Dies nimmt man in Kauf, um die Mechanik der Lunge zu verbessern und die Atemarbeit zu verringern. Jeder Schachspieler kennt den Opferzug. Man schlägt einen Bauer, um einen Springer zu gewinnen. Die ärztliche Kunst besteht darin, um bei diesem Bild zu bleiben, keinen Springer zu opfern, nur um einen Bauern zu gewinnen. Dies erreicht man, in dem man zunächst die Lungenareale identifiziert, die am wenigsten zum Gasaustausch beitragen, die man also bei einer Lungenvolumenreduktion „opfern“ kann. Hierzu nutzt man die Computertomographie (das CT) der Lunge und die Perfusionsszintigraphie, ein nuklearmedizinisches Verfahren, das bildhaft die Durchblutung der Lunge darstellt. Gibt es Zonen mit besonders starker Zerstörung, bzw. herabgesetzter Durchblutung spricht man von einem heterogenen Emphysem, liegt ein gleichmäßig verteilter Schaden vor, nennt man dies ein homogenes Emphysem.

Gemeinsame Voraussetzungen für alle Verfahren der endoskopischen Emphysembehandlung

Jeder Patient muss optimal vorbereitet sein. Dazu gehört, dass er seit mindestens drei Monaten nicht mehr raucht. Alle Medikamente müssen verschrieben und eingenommen sein. Eine Rehabilitation innerhalb der letzten zwei Jahre und ein intensives Trainingsprogramm (Lungensport) werden gefordert. Sollte nach diesen Maßnahmen die Lungenfunktion in den nachfolgenden Grenzen liegen, kommt eine endoskopische Behandlung in Betracht.

Die TLC (das Gasgesamtvolumen) der Lunge sollte größer als 125% der Norm,

das Residualvolumen (Restgasmenge nach maximaler Ausatmung) über 150% der Norm sein,

Der FeV1 (die Gasmenge, die in der ersten Sekunde ausgeatmet werden kann) sollte kleiner als 45% aber nicht geringer als 15% der Norm sein.

Die besten Ergebnisse erzielt man wenn im 6-Minutengehtest mindestens 150 Metern bewältigt wird. Patienten, die deutlich mehr als 350 Meter zurücklegen können, profitieren nicht spürbar von einer solchen Behandlung.

Schwierig ist die Entscheidung bei Patienten mit großem Sauerstoffmangel (pO2 in der Blutgasanalyse unter 45 mm Hg) oder erheblich erhöhten Kohlesäurewerten im Blut (Hypercapnie mit CO2 über 50 mm Hg). Es kann zu risikoreich sein, weiteres Lungengewebe auszuschalten.  

Eine andere Art, die Gasaustauschfähigkeit der Lunge in Zahlen zu fassen ist die Bestimmung der Diffusionskapazität, bzw. des Transferfaktors für Kohlenmonoxyd. Der DLCO-Wert sollte nicht weit unter 20% der Norm sein. Es gibt weitere Begleiterkrankungen, insbesondere des Herzens die dazu führen können, dass man einen Patienten zu diesem Zeitpunkt nicht endoskopische behandeln sollte. Dies muss im Einzelfall vom Lungenarzt entschieden werden.

Nicht sinnvoll und sogar gefährlich ist es, Patienten mit endoskopischen Methoden zu behandeln die häufig (mehr als 2 pro Jahr) an Lungenentzündungen oder Bronchitisproblemen mit eitrigem Auswurf leiden, weil sie chronische Entzündungsherde und Aussackungen (Bronchiektasen) in der Lunge haben. Sollten durch frühere Erkrankungen oder Operationen größere Vernarbungen oder Verwachsungen verblieben sein, kommt ein endoskopisches Verfahren ebenfalls nicht in Betracht.

Auf keinen Fall sollte man den endoskopischen Eingriff durchführen wenn ein akuter Infekt vorliegt.

Die einzelnen Verfahren

Ventile

Die bekannteste Methode, ist die Einlage der sogenannten Emphysemventile. Über 5000 Patienten sind bisher damit behandelt worden und wir können daher Nutzen und Risiken recht gut abschätzen. Spürbare Verbesserungen der Lungenfunktion und des Überlebens sind in zahlreichen Studien nachgewiesen. Sowohl die IBV® Ventile der Firma Olympus als auch die Zephyr®-Ventile der Firma Pulmonx werden über flexible Katheter bronchoskopisch in Segmentbronchien eingelegt. Weil Luft durch die Ventile leichter heraus- als hineinströmen kann, kommt es zu dem gewünschten Volumenverlust. Gesichert ist, dass Patienten profitieren, die ein heterogenes Emphysem mit Zielzonen haben. Im Gegensatz zu der operativen Lungenvolumenreduktion können mit Ventileinlage nicht nur Oberlappenemphyseme sondern auch Emphyseme in den Unterlappen und solche, die durch einen Alpha-1-Antitrypsinmangel bedingt sind, erfolgreich therapiert werden.

Um eine echte Volumenreduktion erzielen zu können, muss der behandelte Lungenlappen zunächst sicher abgedichtet sein. Die Ventile mit richtiger Größe müssen korrekt sitzen und schlussfähig sein. Eine weitere Voraussetzung ist, dass das Lungenareal nicht durch Luft aus umgebenden Lungenarealen über sogenannte kollaterale Kanäle versorgt wird. Die kollaterale Ventilation ist ein, an sich sinnvoller Schutzmechanismus. Während er im Einzelfall hilft, den Gasaustausch für Lungenabschnitte hinter Sekretpfröpfen sichert, steht er natürlich dem Volumenreduktionseffekt durch Ventile entgegen. Mit dem Chartis ® Katheter System ist es möglich, das Ausmaß der kollateralen Ventilation zu prüfen und vorherzusagen, wer eine Atelektase (radiologisch sichtbare Verkleinerung) entwickeln wird. Dies führen wir während der Bronchoskopie durch und entscheiden dann, ob wir Ventile einlegen. Über den gleichen Katheter messen wir auch die Sauerstoffaufnahme um zu verhindern, dass wir zu viel „gutes“ Lungengewebe ausschalten. Es gibt Patienten, die auch von Ventileinlagen profitieren, obwohl sie eine positive kollaterale Ventilation haben und keine Atelektase entwickeln. Die Datenlage spricht aber dafür, dass man in diesen Fällen andere Verfahren überlegen sollte.

Die Hauptnebenwirkung, bzw. Komplikation ist die Entstehung eines Pneumothorax. Durch Zugkraft kann eine Blase einreißen und Luft in den Rippenfellraum übertreten, so dass ein Teil der Lunge zusammenfällt. Man muss dann manchmal für einige Tage eine Drainage (Absaugschlauch) einlegen und die Luft aus dem Rippenfell absaugen um die Lunge wieder zur Entfaltung zu bringen. Das Pneumothoraxrisiko steigt, wenn die Lunge bereits sehr geschädigt war, und wenn dann ein starker Volumenverlust nach Ventileinlage auftritt. Dies erklärt, warum gerade die Patienten besonders profitieren, die vorübergehend einen Pneumothorax entwickelt hatten. Der Hauptvorteil der Ventiltherapie besteht darin, dass die Ventile jederzeit wieder entfernt werden können.

Coils, Spiralen

Ein anderes Verfahren um das Lungenvolumen zu reduzieren und die elastische Rückstellkraft der Gesamtlunge zu verbessern ist die Einlage von Coils der Firma PneumRx. Dies sind Drähte aus einer Formgedächnislegierung, die man über Katheter in Lungensegmente vorschiebt. Nach der Freisetzung ziehen sie sich zu Spiralen zusammen und raffen quasi das Lungengewebe zur Mitte hin. Coils kann man deshalb nur dann einsetzen, wenn noch genügend Restgewebe vorhanden ist. Die besten klinischen Erfolge gibt es bei den Patienten, die eine sehr ausgeprägte Überblähung mit Residualvolumina über 200% der Norm haben. Es wird derzeit untersucht, ob auch Patienten mit einem homogenen Lungenemphysem profitieren. Ein großer Vorteil der Methode besteht darin, dass sie auch angewendet werden kann, falls eine erhebliche kollaterale Ventilation vorliegt. Der Nachteil ist, dass sie kaum reversibel ist. Nach mehreren Tagen wird man es kaum schaffen, die Spiralen wieder endoskopisch zu entfernen. Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten, die blutgerinnungshemende Medikamente einnehmen müssen, da es zu kleinen Verletzungen mit Blutungen kommen kann.

Polymerschaum und Thermoablation

Es ist eine naheliegende Idee, anstelle durch Einlage metallischer Fremdkörper die Bronchienäste die zu den Emphysemarealen führen einfach zu verkleben. Dies erreicht man mit dem AeriSeal®, einem polymerischen Schaum der Firma Aeris. Nach Applikation des Schaums in Segmente kommt es zu einer Entzündungsreaktion mit anschließender Vernarbung und Schrumpfung. Die Auswahlkriterien sind derzeit noch strenger als bei anderen Verfahren, es müssen eindeutige Zielzonen, bevorzugt in den Oberlappen vorliegen. Bei großen Blasen sollte man nicht behandeln.

Einen ähnlichen Ansatz verfolgt die Thermoablation der Firma Uptake Medical. Anstelle eines Schaumes appliziert man genau dosiert Hitze durch Wasserdampf und erreicht so die gewünschte Schrumpfung. Es gibt noch nicht viele Studien, aber Schaumapplikation und Dampftherapie scheinen ebenfalls sehr effektiv zu sein. Bei knapp der Hälfte der Behandelten sieht man nach sechs Monaten eine relevante Verbesserung von Lungenfunktion und Gehstrecke. Nicht unterschätzen darf man aber die Entzündungsreaktion. Obwohl nur vorübergehend, ist sie für den Patienten belastend. Beide Methoden können angewendet werden, auch wenn kollaterale Ventilation vorliegt, sie sind aber definitiv irreversibel.   

Zusammenfassung

Es stehen heute mehrere ausgereifte endoskopische Methoden zur Verfügung um Emphysempatienten zu helfen. Die Auswahl erfordert Erfahrung und sollte nach genauen Untersuchungen an Behandlungszentren durchgeführt werden.

Prof. Dr. Lutz Freitag, Chefarzt Abteilung interventionelle Pneumologie Ruhrlandklinik gGmbH am Universitätsklinikum Essen, (6. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Antibiotika – ein zweischneidiges Schwert

Es kann gar nicht genug betont werden, dass Antibiotika in der Praxis zu häufig und ohne angemessene Indikation gegeben werden. Antibiotika wirken grundsätzlich nur antibakteriell, keineswegs antiviral. In Abwesenheit einer bakteriellen Infektion kann daher ein Antibiotikum nicht wirken.

Antibiotika können durchaus problematisch sein und  nicht nur von Nutzen. Mögliche Gefahren liegen in unerwünschten Wirkungen (sogenannte Toxizität) wie etwa Durchfall, allergische Reaktionen, Blutbildveränderungen usw.), aber auch vor allem der Selektion (Auswahl) von resistenten Bakterien (d.h. Überleben von Bakterien, die Mechanismen haben oder durch Antibiotikatherapie entwickelt haben, sich der Wirkung der Antibiotika zu entziehen.)

Das größte Problem für den einzelnen Patienten besteht im Erwerb von Pseudomonas aeruginosa, da dieses Bakterium kaum mehr zu eliminieren ist, andererseits aber den Abbau an Lungenfunktion fördert.

Das größte allgemeine Problem eines übermäßigen Antibiotikagebrauchs besteht in der „Abnutzung“ des Antibiotikums; schon heute ist Realität, dass viele Bakterien, die früher empfindlich gegen Standard-Antibiotika waren, es heute nicht mehr sind.

Akute Exazerbation der COPD – wann Antibiotika, gegen welche Erreger?

Die Mehrzahl der akuten Exazerbationen der COPD ist primär viral bedingt. Im Rahmen der Virusinfektion kommt es entweder zu einer Vermehrung von Bakterien, die den Bronchialbaum kolonisieren oder auch zu einer zusätzlichen bakteriellen Infektion. Bakterien können in bis zu 50% der Fälle mit Exazerbation nachgewiesen werden. Entsprechend findet sich eine gesteigerte lokale (im Bereich der Bronchien) und systemische (im Blut nachweisbare) Entzündungsreaktion.

Das Spektrum der identifizierbaren Bakterien umfasst bei leicht- bis mittelgradiger COPD in erster Linie Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae und Moraxella catarrhalis, unter einer FEV1 von 50% des Solls zusätzlich Enterobakterien (eine Gruppe von Bakterien wie z.B. Escherichia coli, Klebsiella spp. u.v.a. mehr) und Pseudomonas aeruginosa.

Somit unterscheidet sich das Spektrum deutlich von dem der ambulant erworbenen Pneumonie.

Vorsicht: nicht jede Exazerbation ist eine Infektion!

Während die häufigste Ursache der Exazerbation somit eine bronchiale Infektion ist, müssen auch andere Ursachen bedacht werden. Am häufigsten sind in dieser Gruppe Angst- bzw. Panikreaktionen, ggf. im Zusammenhang mit dem Erleben von Hilflosigkeit im Rahmen der Atemnot und Immobilität. Desweiteren können eine dekompensierte Herzerkrankung, eine zunehmende ventilatorische Insuffizienz (mit CO2-Erhöhung), Lungenembolien (Verschleppung von Gerinnungsmaterial in die Lungenstrombahn) und Pneumothoraces (Ablösung der Lunge von der Thoraxwand) ursächlich zugrunde liegen.

Stellenwert der antibiotischen Therapie – wann also muss sie gegeben werden?

Bis heute ist immer noch nicht geklärt, welche Patienten von einer antibiotischen Therapie profitieren und worin genau ihr Vorteil liegt.
Auf dem jetzigen Stand des Wissens können daher lediglich einige Leitsätze formuliert werden.

1. Von einer antibiotischen Therapie profitieren nicht:

Patienten mit leichtgradiger COPD,  leichtgradiger Exazerbation und ohne eitriges Sputum

2. Von dieser profitieren wahrscheinlich:

Patienten mit eitrigem Sputum und Patienten mit schwergradiger Exazerbation

3. Der Vorteil einer antibiotischen Therapie

besteht primär in einer schnelleren Überwindung der Exazerbation. Eine klinisch relevante Reduktion der Exazerbationsrate konnte nicht konsistent gezeigt werden. Einzig für Moxifloxacin (=Avalox) bestehen diesbezüglich Anhaltspunkte, vor allem bei Vorliegen einer Exazerbation mit Nachweis von Haemophilus influenzae. Dies ist jedoch keinesfalls ein Grund, primär oder immer nur mit diesem Antibiotikum zu behandeln.

4. Eine antibiotische Therapie

ohne gleichzeitige Gabe von systemischen Steroiden (= Kortison in Tabletten oder Injektionsform) ist nach Stand des Wissens falsch. Steroide müssen immer dazu gegeben werden.

5. Die Indikation zur antibiotischen Therapie

muss daher weitgehend auch individuell entschieden werden. Als Grundregeln gelten dabei: 1) kritische Prüfung in jedem Fall; 2) je kränker, desto eher.

Wie stellt mein Arzt fest, dass ich Antibiotika brauche?

Die Indikation zur antimikrobiellen Therapie erfolgt in der Praxis traditionell anhand der sogenannten „Anthonisen-Kriterien“, d.h. bei Vorliegen der Symptome zunehmende Dyspnoe, zunehmendes Sputumvolumen sowie Verfärbung des Sputums. Von diesen Kriterien scheint die Verfärbung des Sputums das wichtigste zu sein.

Verfärbung des Sputums: das beste Zeichen für eine bakterielle Infektion

Unter einer Verfärbung wird der Umschlag in eine gelblich-grünliche Farbe verstanden. Sie entsteht bei bakterieller Superinfektion im Wesentlichen durch Myeloperoxidasen der Neutrophilen und korreliert dementsprechend mit der Neutrophilenzahl (= bestimmte Form von weißen Blutkörperchen, die für die Immunabwehr von Bakterien zuständig ist). Eine solche Verfärbung prädiziert in 94% der Fälle das Vorliegen eines bakteriellen Pathogens, und nur in 13% liegt ein solches ohne Verfärbung des Sputums vor. Ein möglicher Nachteil dieses Prädiktors besteht darin, dass manche Patienten nicht abhusten können.

Procalcitonin: was ist das und braucht man das?

Alternativ ist eine Indikationsstellung zur antimikrobiellen Therapie auch über den Parameter Procalcitonin (PCT) im Blut möglich. Durch einen PCT-gesteuerten Algorithmus lässt sich die Anzahl der antimikrobiellen Therapien etwa halbieren. Allerdings ist bislang unklar, was ein erhöhtes PCT überhaupt repräsentiert. Bisher konnte kein Zusammenhang zwischen PCT und bakterieller Infektionen gezeigt werden, so dass sich die Frage stellt, ob das PCT-gesteuerte Vorgehen nicht nur allein deshalb erfolgreich ist, weil nur die Minderheit der Patienten von einer antimikrobiellen Therapie profitiert. Desweiteren sind Nachteile dieses Vorgehens, die fragliche Verfügbarkeit des Testergebnisses in kurzer Zeit in der Praxis sowie erhöhte Kosten. In unserer Erfahrung hat sich das PCT in dieser Indikation bislang nicht bewährt.

Welche Antibiotika werden eigentlich gegeben?

Erneut im Unterschied zur ambulant erworbenen Pneumonie kann die Auswahl der initialen kalkulierten antimikrobiellen Therapie in der Regel im Spektrum beschränkt bleiben, da bei akuter Exazerbation und sichergestellter Ventilation keine vitale Gefährdung durch einen möglicherweise nicht im Spektrum erfassten Erreger oder eine etwaige bakterielle Resistenz ausgeht.

Insofern ist eine initiale Therapie mittels Ampicillin/Sulbactam (z.B. Augmentan oder besser Unacid) für die meisten Patienten ausreichend, im Falle einer Unverträglichkeit ist ein Chinolon angezeigt (z.B. Moxifloxacin = Avalox).

Ausnahmen umfassen die schwere Exazerbation sowie Patienten mit bekannter Kolonisation durch Enterobakterien und/oder Pseudomonas aeruginosa. Diese sollten initial eine Therapie mit einer antipseudomonal wirksamen Substanz erhalten (z.B. Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim, Ciprofloxacin, Imipenem oder Meropenem) (siehe Abbildung).

Wie stets sollte nach Vorliegen von Sputumkultur und Resistogramm wenn möglich eine De-eskalation durch Verengung des antimikrobiellen Spektrums auf den identifizierten Erreger erfolgen.

Patienten, die häufig exazerbieren (≥2 / Jahr), sollten nicht zweimal hintereinander dieselbe antimikrobielle Therapie erhalten. Vielmehr ist in solchen Fällen ein „Cycling“ angezeigt, also der Wechsel von Substanzklassen (ß-Laktam – Chinolon – ggf. auch Tetrazyklin oder Makrolid).

Gibt es eine Antibiotika-Prophylaxe gegen akute Exazerbationen oder was kann man dagegen sonst tun?

Neue Daten zeigen, dass das Antibiotikum aus der Gruppe der „Makrolide“ mit dem Namen „Azithromycin“ die Exazerbationsrate senken kann. Das ist allerdings nicht unproblematisch, da auf Dauer Resistenzen gegen Bakterien vorprogrammiert sind (vor allem gegen Streptococcus pneumoniae). Patienten mit Herzerkrankungen können Herzrhythmusstörungen bekommen, manche können sogar tödlich sein. Außerdem treten nicht selten Hörstörungen auf.

Daher ist diese Option für die meisten keine sinnvolle Therapie. Anders ist die Lage bei Patienten mit schwerer COPD und Pseudomonas aeruginosa. Hier ist Azithromycin hochwirksam, nicht etwa aufgrund seiner antibiotischen Wirkung, sondern aufgrund seiner entzündungshemmenden Wirkung zusammen mit seiner spezifischen Fähigkeit, die „Unterhaltung“ bzw. „Absprachen“ von P.aeruginosa-Bakterien zu unterbrechen.

Mögliche Alternativen bestehen in dieser Situation in der Inhalation von sogenannten Aminoglykosiden (z.B. Gentamicin, Tobramycin, Amikacin, in Zukunft auch Ciprofloxacin). Zudem sind orale Antibiotikaeinnahmen in zyklischer Form (z.B. wöchentlich bzw. zweiwöchentlich mit zwischenzeitlicher Pause) möglich. Solche Therapien beschränken sich jedoch auf Ausnahmeindikationen und müssen vorher gut besprochen werden. In jedem Fall ist dabei ein engmaschiges Monitoring von unerwünschten Wirkungen und möglichen bakteriellen Resistenzen erforderlich.

Fazit: Sind Antibiotika richtig oder falsch?

Antibiotika sind immer richtig, da eine hochwirksame Therapie, wenn sie angezeigt sind. Umgekehrt sind sie immer falsch, wenn keine Indikation besteht. In jedem Fall müssen Wirkung und mögliche unerwünschte Wirkungen kritisch bedacht werden.

Warum werden so häufig Antibiotika gegeben, wenn keine Indikation besteht und was kann man dagegen tun?

Erfahrungsgemäß ist die nicht angemessene Verschreibung von Antibiotika (neben anderen Gründen) das Resultat von ärztlicher Unsicherheit oder einer empfundenen Forderungshaltung des Patienten oder beides. Die ärztliche Unsicherheit resultiert aus dem Gefühl, angesichts der Not des Patienten etwas tun zu müssen und zwar rasch. Da bietet das Antibiotikum scheinbar die größte Sicherheit. Ähnlich denkt so mancher Patient und ist womöglich irritiert, wenn er kein Antibiotikum verschrieben bekommt, von dem er sich so viel verspricht.

In dieser Situation helfen nur ein Gespräch und die geduldige Erörterung der Gründe, warum ein Antibiotikum in einer bestimmten Situation nicht hilfreich bzw. sogar schädlich ist. Eine von gegenseitigem Vertrauen begründete gute Kommunikation zusammen mit einem kritischen Bewusstsein von Arzt und informiertem Patient ist auch hier entscheidend für ein gutes Behandlungsergebnis.

Prof. Dr. Santiago Ewig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Kliniken für Pneumologie und Infektiologie EVK Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, (6. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Die Möglichkeiten zu einer exakten Diagnose zu kommen, sind bei Lungen- und Atemwegserkrankungen exzellent und es gelingt in den meisten Fällen auch ohne Gewebeproben zu einer genauen und verlässlichen Diagnose zu kommen.

Grundsätzlich unterscheiden wir zwischen bildgebenden Verfahren und Untersuchungsmethoden zur Funktionsanalyse.

Spirometrie und Bodyplethysmographie

Eine einfache Funktionsprüfung mittels Spirometrie ist praktisch in jeder Hausarztpraxis möglich. Bei einem Lungenfacharzt oder in der Klinik wird in der Regel eine Spirometrie mit einer Bodyplethysmographie kombiniert und es schließt sich eine CO-Diffusionsmessung sowie eine Blutgasanalyse an. Während die Spirometrie bereits eine obstruktive Atemwegserkrankung recht eindeutig erkennen lässt, bietet die Bodyplethysmographie darüber hinaus die Möglichkeit, die Ventilationsstörung deutlich genauer zu analysieren und man misst darüber hin-aus auch den Grad der Lungenüberblähung. Letztere ist bei einer COPD von besonderer Bedeutung, da die Lungenüberblähung den Anteil der Luft, der noch eingeatmet werden kann, einschränkt.

CO-Diffusionskapazität

Mittels CO-Diffusionskapazität wird die Gasaustauschfähigkeit der Lunge bestimmt. Letztlich muss man sich klar machen, dass über die Bronchien die Luft in die Lunge hinein gelangt, in den Lungenbläschen (Alveolen) aber erst der Austausch von Sauerstoff und Kohlendioxid erfolgt. Diese Fähigkeit der Lunge lässt sich mittels CO-Diffusionsmessung hoch sensitiv erfassen. Eine eingeschränkte Diffusion findet sich z.B. bei einem Lungenempyhsem (aber auch bei Lungenfibrosen).

Blutgasanalyse

Mittels Blutgasanalyse erfasst man den Effekt des Gasaustausches. Es wird also letztlich bestimmt, wieviel Sauerstoff im Blut ankommt und ob das CO2 mit der Atmung gut aus dem Körper heraus gebracht wird. Ergänzt wird die Bestimmung der Blutgase in Ruhe durch eine Belastungsuntersuchung. Bevor es in Ruhe zu einer sogenannten Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) kommt, findet man in der Regel unter Belastung bereits einen Abfall des Sauerstoffdruckes im Blut. Erst später kommt es dann auch in Ruhe zu einer Hypoxämie. In noch weiter fortgeschrittenen Stadien kommt es dann zu einer Retention (Rückhalt) von Kohlendioxid im Blut.

Nächtliche Untersuchungen

Ergänzend können wir in der Pneumologie auch nächtliche Untersuchungen durchführen. In der Nacht fällt das Atemminutenvolumen ein wenig ab und auch das Lungenvolumen ist etwas geringer als am Tage und z.B. im Stehen. Nicht selten findet man bei Patienten, die bereits nachts einen Sauerstoffmangel oder auch nachts schon eine Erhöhung des Kohlendioxids haben, am Tage noch normale Verhältnisse. Die Messinstrumente heißen Pulsoxymetrie für die Bestimmung der Sauerstoffsättigung und Kapnometrie für die Bestimmung des Kohlendioxids. Beide Messungen erfolgen über die Haut.

6-Minuten-Gehstrecke

Sehr häufig benutzen wir in unserem Fachgebiet auch die sogenannte 6-Minuten-Gehstrecke. Diese zeigt uns letztlich die Belastbarkeit des Patienten an, gleichzeitig kann aber auch der Sauerstoffpartialdruck (mittels Punktion am Ohrläppchen) oder die Sauerstoffsättigung (mit einer einfachen Fingerklemme zu messen) bestimmt werden und gibt uns wie oben beschrieben, Hinweise auf einen Sauerstoffabfall unter Belastung. Letztlich ist aber die 6-Minuten-Gehstrecke insbesondere sinnvoll, um die Effekte einer Therapie auf die körperliche Belastbarkeit zu bestimmen.

Für die Verordnung von Sauerstoff haben die Bestimmung der Blutgase in Ruhe und unter Belastung sowie auch in der Nacht erhebliche Konsequenzen.

Spiroergometrie

Einen besonderen Stellenwert hat die sogenannte Spiroergometrie. Bei dieser Untersuchung wird der Patient sitzend auf dem Fahrradergometer oder aber auf dem Laufband belastet und es werden zahlreiche Messwerte bestimmt, die es erlauben, eine eingeschränkte körperliche Belastbarkeit nicht nur genau zu bestimmen, sondern diese Einschränkung auf z.B. eine Lungenerkrankung und/oder eine Herzerkrankung oder aber einen Trainingsmangel zurückzuführen. Die Spiroergometrie ist die umfangreichste Funktionsuntersuchung in unserem Fachgebiet.

Bildgebende Verfahren

Die vorangehend beschriebenen Funktionsuntersuchungen werden durch bildgebende Verfahren ergänzt. Eine einfache Röntgen-Thoraxaufnahme in 2 Ebenen gilt heute als die erste, aber auch als die einfachste Untersuchung bei der Diagnostik von Lungenerkrankungen. Wesentlich genauer aber auch mit einer etwas höheren Strahlenbelastung verbunden ist die hochauflösende Computertomographie. Diese lässt Veränderungen im Millimeterbereich erkennen. Somit können wir mit einer Computertomographie ein Lungenemphysem, dessen Verteilung und die Ausdehnung sehr genau erkennen, ebenso aber auch die Lungenfibrosen und zahlreiche andere Lungenerkrankungen (z.B. Sarkoidose, Tumorerkrankungen etc.).

Auch für die Diagnose einer Lungenembolie setzen wir heute eine Computertomographie mit Kontrastmittel ein. Lungenembolien kommen nicht selten auch bei einer COPD vor. Letztlich aber lässt sich anhand einer Bildgebung nicht voraussagen, wie die Veränderungen sich auswirken. Insofern stehen Funktionsuntersuchungen zunächst im Vordergrund, bei der weiteren Abklärung der Ursachen hilft dann die Bildgebung.

Neben der Computertomographie setzen wir auch die Ventilations- und Perfusionsszintigraphie ein. Bei der Perfusionsszintigraphie können wir sehr genau die Durchblutung der Lunge beurteilen, mit der Ventilationsszintigraphie machen wir die sogenannten ventilierten Bereiche (Regionen, die an der Atmung teilnehmen) sichtbar.

Begleiterkrankungen

Insbesondere bei Patienten mit einer COPD finden sich sehr häufig sogenannte Komorbiditäten. Hierzu gehören insbesondere Erkrankungen des Herz-/Kreislaufsystems. Daher werden die typischen Untersuchungen der Lungen- und Bronchialheilkunde ergänzt durch diagnostische Methoden der Kardiologie wie z.B. Echokardiographie und Katheteruntersuchungen.

Nicht selten liegt bei COPD-Patienten eine sogenannte Linksherzinsuffizienz vor, die dann einer gesonderten Therapie bedarf. Auch eine koronare Herzerkrankung (Durchblutungsstörung in den Herzkranzgefäßen) ist häufig und birgt die Gefahr eines Herzinfarktes. Sowohl die Linksherzinsuffizienz als auch eine koronare Herzerkrankung können zusätzliche Ursachen einer Luftnot in Ruhe und unter Belastung sein.

Bei einer anhaltenden Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) sowie auch nach Lungenembolien kommt es zu einer Druckerhöhung im sogenannten kleinen Kreislauf (Lungenkreislauf). Dies führt zu einer Belastung der rechten Herzkammer und letztlich bei einer Überforderung der rechten Herzkammer z.B. zu Ödemen (Wasseransammlungen). Natürlich können mittels einer Echokardiographie auch die Herzklappen genau analysiert werden.

Die Möglichkeiten einer genauen und verlässlichen Diagnostik sind, wie eingangs erwähnt, in der Pneumologie exzellent. Praktisch alle Untersuchungsverfahren haben unmittelbare Konsequenzen für die Therapie.

Dr. med. Thomas Voshaar, Ärztlicher Direktor Chefarzt Medizinische Klinik III Krankenhaus Bethanien Moers, (8. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Es ist schon ein Wunder, wie es der Natur gelingt, den in der Atemluft enthaltenen Sauerstoff in unser Blut zu transportieren. Doch manche Menschen benötigen aufgrund ihrer erkrankten Lungen Unterstützung bei der Sauerstoffaufnahme – die Langzeit-Sauerstofftherapie.

Sauerstoff und Luftnot – Was hat das miteinander zu tun?

„Herr Doktor, ich merke, dass ich zu wenig Sauerstoff habe.“ Diesen Satz höre ich häufig. Leider unterliegt der Patient hier einem schweren Irrtum: Sauerstoffmangel spürt man nicht. Der Körper verfügt zwar über Sensoren für die Atmung, diese messen allerdings nur den Kohlendioxidspiegel und die Anstrengung.

Was sind nun typische Merkmale des Sauerstoffmangels? Die Unfähigkeit, sich zu konzentrieren, Müdigkeit und schließlich Bewusstlosigkeit sind Symptome, die auf Sauerstoffmangel zurückzuführen sein können.

Häufig wird Luftnot als Symptom des Sauerstoffmangels fehlgedeutet. Doch auch das stimmt nicht. Luftnot ist das Gefühl einer erschwerten Atmung, das ganz unabhängig vom Sauerstoffgehalt des Blutes besteht. Es sind vor allem mechanische Faktoren, die Luftnot und damit vermehrte Muskelarbeit verursachen: Eine Überblähung (Vergrößerung) oder Versteifung der Lungen, eine Herz­schwäche mit Blutstau in den Lungenkreislauf oder eine Störung im Bereich der Atemmuskulatur sowie des knöchernen Skeletts können hierfür die Ursache sein. Sauerstoffmangel gehört nicht dazu.

Sauerstoff: Zu Hause, unterwegs, was und wie lange?

Nach Feststellung eines chronischen Sauerstoffmangels muss genau überprüft werden, welche Menge Sauerstoff erforderlich ist, um den Mangel auszugleichen und wie der Körper des Patienten auf den Sauerstoff reagiert. So wird durch sorgfältige Untersuchungen sichergestellt, dass genau die erforderliche Sauerstoffmenge ermittelt wird, die der Patient gut verträgt und die gleichzeitig das Ziel erreicht, den Sauerstoffmangel auszugleichen.

Wie lange am Tag eigentlich die Sauerstoffzufuhr erfolgen soll, fragen Ärzte und Patienten gleichermaßen. Auch die Sorge, man könne von der Sauerstoffgabe abhängig werden, wird gelegentlich geäußert. Deshalb wird Sauerstoff irrtümlich oft erst eingesetzt, wenn es zu spät ist. Gleichzeitig ist die Anwendungsdauer in vielen Fällen zu kurz, so dass die günstigen Effekte der Sauerstofftherapie gar nicht eintreten können.

Was ist also richtig?

Wenn die Kriterien für die Sauerstofftherapie erfüllt sind, also tatsächlich ein nachweisbarer Mangel an Sauerstoff besteht, dann muss dieser Mangel auch möglichst ununterbrochen aus­geglichen werden – je länger, umso besser. Empfohlen wird die Anwendung von Sauerstoff über mindestens 16 Stunden pro Tag, optimal sind 24 Stunden. Wenn man eine kontinuierliche Sauerstoffzufuhr während der etwa 8 Stunden dauernden Nacht voraussetzt, muss am Tage noch für weitere 8 Stunden Sauerstoff zugeführt werden, um die erforderliche Nutzungsdauer sicherzustellen. Dabei darf die Anwendung natürlich unterbrochen werden, solange sich die Gesamtdauer der Nutzung auf 16 Stunden oder mehr addiert.

Sauerstoffverordnung: Was wird verlangt? Was muss dokumentiert sein?

Damit die Krankenkasse die Kosten der Versorgung mit Sauerstoff übernimmt, muss vorher der genaue Bedarf ermittelt werden. Hierzu sind zunächst Blutgasanalysen notwendig, die den Sauerstoffmangel dokumentieren. Dies kann in Ruhe (also im Liegen oder Sitzen) als auch bei körperlicher Belastung (Gehen zu ebener Erde) der Fall sein. An­schließend muss geprüft werden, welche Flussrate an Sauerstoff erforderlich ist, um den Sauerstoffmangel wirksam zu beheben. Hierzu werden stufenweise Messungen durchgeführt. Der Sauerstoffbedarf kann in Ruhe und unter Belastung unterschiedlich sein. Schließlich muss der verordnende Arzt gemeinsam mit dem Patienten abstimmen, welche Hilfsmittel für die Versorgung erforderlich sind.

Mobilität – der wichtigste Aspekt

Patienten, die körperlich aktiv sind und sich tagsüber mehr bewegen, leben länger, müssen seltener ins Kranken­haus und fühlen sich insgesamt wohl.

Diese Erkenntnis ist für viele Krankheitsbilder wissenschaftlich nachgewiesen und sollte daher auch bei der Versorgung mit Sauerstoff berücksichtigt werden. Die verordneten Hilfsmittel müssen dem Patienten erlauben, an den Aktivitäten des täglichen Lebens teilzuhaben. Dabei kann es dann durchaus passieren, dass die mit guter Absicht verschriebenen Gasflaschen so schwer sind, dass der schwache, sich mit Mühe zu ebener Erde fortbewegende Patient diese gar nicht tragen kann. Die erhoffte Bewegungsfreiheit ist so nicht zu erreichen. Es ist also wichtig, die Hilfsmittel auszuwählen, die der Mobilität des Patienten gerecht werden und diese unbegrenzt zulassen.

Flugreisen mit COPD

Im Flugzeug nimmt die absolute Sauerstoffmenge mit steigender Flughöhe ab. Dies birgt für Erkrankte mit bereits bestehendem Sauerstoffmangel das Risiko einer noch schlimmeren Unterversorgung mit Sauerstoff. Zusätzliche Faktoren wie Blutarmut (Anämie), Schlafapnoe, Alkoholgenuss oder Schlafmittel sowie Erkrankungen des Herzens verstärken diese Gefahr. Bei Aufenthalten in großer Höhe dehnt sich die in abgeschlossenen Hohlräumen gefangene Luft aus. Dies kann bei größeren Emphysemblasen von Bedeutung sein, da die Gefahr eines Lungenrisses (Pneumothorax) steigt. Die Atmung kann auch deshalb erschwert sein, weil der Darm aufblähen und das Zwerchfell nach oben drücken kann – so wird die Einatmung erschwert. Auch Gesunde leiden gelegentlich unter den Auswirkungen der sich ausdehnenden Luft: Es kommt dann zu Missempfindungen im Bereich der Nasennebenhöhlen, der Ohren oder des Bauches.

Wann besteht Sauerstoffbedarf an Bord? Experten raten dazu, Sauerstoff während des Fluges zu verabreichen, wenn der Sauerstoffgehalt des Blutes unter einen kritischen Wert sinkt. Dies wird mit einer Formel errechnet, in die Lungenfunktionswerte und die Ergebnisse einer Blutgasanalyse eingehen. Beide Werte können vom Lungenfacharzt bestimmt werden. Die Formel lautet:

PaO2 (3000 m Kabinenhöhe) = (0,238 x (PaO2 Meeresspiegel) + (20.098 x (FEV1/FVC)) + 22.258

Liegt der Erwartete Sauerstoffpartialdruck (PaO2) in Kabinenhöhe unter 50 mmHg, so wird die Gabe von Sauerstoff während der Flugreise empfohlen. Die Berechnung beruht auf Daten von lungengesunden Menschen und Patienten mit COPD, bei denen der Kohlendioxidgehalt des Blutes normal war. Eine Vorhersage für Patienten mit schon im Alltag erhöhtem Kohlendioxidgehalt ist nicht möglich.

Grundsätzlich sollten aus logistischen Gründen Direktflüge bevorzugt werden. Der Patient sollte einen Sitzplatz in Toilettennähe erhalten, da auch kurze Wegstrecken zu einer Belastungshypoxämie führen können. Gleichzeitig sollte der Sitzplatz über ausreichende Beinfreiheit verfügen.

Mit Sauerstoff verreisen?

Es ist eine häufige Befürchtung von Menschen, denen Sauerstoff verordnet wird, dass Sie nun nicht mehr verreisen können. „Wie soll ich denn ohne Sauerstoff auskommen“? wird gefragt. Die Lösung ist – zumindest innerhalb Europa – recht einfach: Sauerstoff ist überall verfügbar. Sprechen Sie Ihren Hilfsmittellieferanten mit genügend Vorlauf vor dem Urlaub auf die geplante Reise an: Die allermeisten Sanitätshäuser sind in einem europaweiten Netzwerk organisiert, um auch am Reiseziel Sauerstoff zur Verfügung zu stellen. Ihr Lieferant wird seinen Partner am Urlaubsort über Ihre Reise, die Aufenthaltsdauer und die Adresse der Unterkunft informieren. Ist alles organisiert, so wird die Sauerstoffversorgung am Urlaubsort für Sie sichergestellt. Dies kann mit geringen Mehrkosten verbunden sein, ein Teil der Kosten wird allerdings von der Krankenkasse getragen.

Dr. Justus de Zeeuw, Köln (8. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Korrekte und konsequente Durchführung der Langzeit-Sauerstofftherapie

Die Langzeit-Sauerstofftherapie ist eine der wirksamsten Therapiemöglichkeiten bei schwerer COPD und Emphysem, wenn ein Sauerstoffmangel im Blut aufgetreten ist. Obwohl die wissenschaftlichen Beweise für die Wirksamkeit schon lange bekannt sind, gibt es noch immer Probleme mit der korrekten und konsequenten Durchführung der Therapie.  

Woran liegt das?

Die moderne Medizin bietet mehr therapeutische Möglichkeiten und wirksamere Medikamente als noch vor 10 oder 20 Jahren, dennoch stehen die Patienten der „Chemie“ und den Ratschlägen der Schulmedizin häufig kritisch gegenüber. Untersuchungen belegen, dass es verschiedene Gründe für die sogenannte „Non-Adhärenz“ (wenn der Patient nicht tut was der Arzt empfohlen hat) gibt. Der wichtigste Grund liegt in fehlender oder falscher Information über die Behandlung, daneben spielen aber auch Nebenwirkungen eine zentrale Rolle. Viele Patienten wollen auch nicht in der Öffentlichkeit mit Schlauchsystemen oder Gasflaschen gesehen werden oder sind nicht optimal mit dem richtigen Gerät versorgt – z.B. das Gerät ist zu schwer, zu groß, zu laut. Am besten klappt die Therapie, wenn Arzt und Patient an einem Strang ziehen und der Patient weiß was er tut, wie es am besten geht und was für ihn dabei herauskommt.

Positive Wirkungen der Langzeit-Sauerstofftherapie

Die Langzeit-Sauerstofftherapie ist eine der wenigen Behandlungsformen, die bei Patienten mit schwerer COPD und Sauerstoffmangel zu einer nachweisbaren Verlängerung des Lebens führen. An positiven Auswirkungen wurden eine bessere körperliche Belastbarkeit, bessere Lebensqualität und bessere geistige Leistungsfähigkeit sowie eine Entlastung des rechten Herzens nachgewiesen. Patienten mit starker Einschränkung können ein ambulantes Training häufig nicht mehr bewältigen. Mit Sauerstoff lässt sich Training wirksamer durchführen, auch dies ist durch Studien belegt.

Immerhin sind europaweit die Zahlen der mit Sauerstoffsystemen versorgten Patienten gestiegen (weit über eine Million). Immer ältere Patienten erhalten heute Sauerstoff und mobile Geräte kommen häufiger zum Einsatz. Die Auswahl an Geräten ist größer und es gibt bessere Möglichkeiten mit Sauerstoff mobil zu bleiben.

Häufige Fehler bei der Langzeit- Sauerstofftherapie

In großen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass in der Praxis noch viele Fehler bei der Langzeit-Sauerstofftherapie gemacht werden. So wird Sauerstoff nicht lange genug verordnet (z.B. weniger als 16 Stunden) oder von Patienten nicht lange genug angewendet. Hier setzt eine breite Aufklärung von Patienten und Ärzten an, um die Hürden für eine korrekte Anwendung von Sauerstoff möglichst zu überwinden. Eine häufige Barriere war in einer italienischen Studie, die Scham der Patienten sich mit einem Sauerstoffgerät in der Öffentlichkeit zu zeigen. Die Krankheit wird für jedermann offensichtlich, wenn man einen Schlauch im Gesicht trägt. Andererseits merkt man Patienten mit schwerer Atemnot ihre Krankheit auch ohne solche äußerlichen Zeichen an und die Menschen sind heute kranke Menschen in der Öffentlichkeit mehr und mehr gewöhnt. So sollte dies eigentlich kein Grund sein diese wichtige Therapie nicht durchzuführen.

Ein weiteres Problem kann die Verordnung von kleinen mobilen Geräten sein, die teurer sind als Gasflaschen und deren Kosten dann von den Kassen häufig nicht übernommen werden. Zu guter Letzt sind Patienten mit COPD, die eine Langzeit-Sauerstofftherapie durchführen, häufig in ihrer Aktivität stark eingeschränkt und sehen keinen Sinn in der Versorgung mit mobilen Geräten. Gerade für diese Patienten ist jedoch eine mobile Versorgung wichtig, um wieder am sozialen Leben teilzunehmen und um das notwendige körperliche Training auch schaffen zu können. In der ersten großen Studie über die positiven Wirkungen der Langzeit-Sauerstofftherapie war interessanterweise der Überlebensvorteil besonders gut bei Patienten, die mit einem mobilen Gerät versorgt waren und die Therapie möglichst viele Stunden am Tag durchführten.

Empfehlungen zur korrekten Durchführung der Langzeit- Sauerstofftherapie

Die deutschen Fachgesellschaften haben eine Empfehlung herausgegeben, dass Patienten mit einem schweren Sauerstoffmangel, der sich trotz guter medikamentöser Einstellung der COPD nicht verbessern lässt, für eine Therapie in Frage kommen. Diese Patienten sollen Sauerstoff mindestens 16 Stunden täglich (besser 24 Stunden) anwenden. Eine weitere Gruppe sind Patienten, bei denen der Sauerstoffgehalt nur unter Belastung auf niedrige Werte absinkt. Diese Patienten nehmen den Sauerstoff immer dann, wenn sie sich belasten. Auch in dieser Situation ist ein positiver Effekt durch Studienergebnisse bewiesen. Eine Behandlung mit Sauerstoff ist dann angeraten, wenn der arterielle Sauerstoffpartialdruck (PaO2) im Ruhezustand während eines stabilen Krankheitszustands von ca. vier Wochen mehrfach < 55 mmHg betrug. Bei COPD-Patienten kann bei PaO2-Werten zwischen 50-60 mmHg eine Sauerstofftherapie verschrieben werden, wenn eine Eindickung des Blutes (Polyglobulie) und/oder eine Belastung des rechten Herzens mit oder ohne Herzversagen vorliegt. Anhand von Blutgasanalysen beim Lungenfacharzt wird ermittelt, ob die entsprechenden Werte vorhanden sind.

Erfreulicherweise wird es in den nächsten Jahren bessere Medikamente zur Behandlung der COPD geben. Diese können die Langzeit- Sauerstofftherapie nicht ersetzen, sie bleibt ein wichtiger Bestandteil der Behandlung und sollte von betroffenen Patienten möglichst 24 Stunden am Tag (mindestens aber 16 Stunden/Tag) eingesetzt werden.

Patientenverhaltenstraining

Strukturierte Schulungsprogramme können im Rahmen einer stationären Rehabilitation die Vermittlung von Grundkenntnissen über Anatomie und Krankheitsbild, ein besseres Krisenmanagement und den korrekten Gebrauch der Sauerstoffgeräte vermitteln. Die klinische Erfahrung lehrt, dass gerade die enge Verzahnung aus Theorie (Schulungseinheit), praktischer Anwendung und positiven psychischen Effekten im Rehabilitationsablauf zusammenwirken. Dabei kommt es zu einem Verstärkereffekt durch das immer wiederkehrende Ansprechen von Themen im therapeutischen Team und in Diskussionen der Patienten untereinander. Die Effekte von Schulung beruhen weniger auf der reinen Vermittlung von Wissen und Krankheitsverständnis, sondern – im positiven Falle - auf einer anhaltenden Verhaltensänderung.

Kann die Therapie auch schaden?

Der Nutzen der Langzeit-Sauerstofftherapie bei chronischem Sauerstoffmangel hängt von der zugrundeliegenden Erkrankung ab. Während die Langzeit-Sauerstofftherapie bei Patienten mit COPD sinnvoll sein kann, bedarf chronischer Sauerstoffmangel durch Versagen der Atmung (sichtbar an der Erhöhung des Kohlendioxidgehalts im Blut = Hyperkapnie) bevorzugt der nicht-invasiven Beatmung und nicht einer Langzeit-Sauerstofftherapie. Wenn man nur Sauerstoff gibt, kann das Kohlendioxid im Blut ansteigen, der Mensch wird dadurch zunehmend schläfrig und kann sogar in ein Koma sinken. Deshalb ist die Messung des Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalts im Blut durch den Arzt zwingende Voraussetzung für die Verordnung von Sauerstoff.

Geräte

Heutzutage gibt es eine große Auswahl von Geräten die eingesetzt werden können. Sauerstoffkonzentratoren nehmen den Sauerstoff aus der Luft und haben den Vorteil, dass sie nicht nachgefüllt werden müssen. Der Nachteil liegt darin, dass man entweder eine Steckdose benötigt oder einen Akku mit großer Leistung. Es gibt unterdessen tragbare Konzentratoren, die auch auf Flugreisen eingesetzt werden können. Flüssigsauerstoffsysteme haben den Vorteil, dass kleine leichtere Geräte auf Reisen mitgenommen werden können und ohne Strom funktionieren. Es können auch höhere Sauerstoffkonzentrationen eingestellt werden, wenn der Bedarf ganz hoch ist. Der Nachteil liegt darin, dass die Sauerstofftanks häufig nachgefüllt werden müssen.

Auch beim Zubehör gibt es zahlreiche Auswahlmöglichkeiten. Neben extradünnen Schläuchen gibt es Brillengestelle, die den Schlauch optisch verbergen oder auch die Möglichkeit einen Sauerstoffschlauch direkt durch einen kleinen chirurgischen Eingriff in die Luftröhre einzuführen und dann z.B. unter einem Schal zu verbergen. Um die Reichweite von Sauerstoffgeräten zu verbessern können auch sogenannte Sparventile eingesetzt werden.

Fazit:

Die Langzeit-Sauerstofftherapie kann das Leben verlängern, wenn sie richtig eingesetzt wird. Wichtig ist die genaue Information der Patienten über die eigene Krankheit, über die richtige Anwendung von Sauerstoff und die apparativen Möglichkeiten. Entscheidend ist dann die Umsetzung der ärztlichen Verordnung durch den Patienten, damit die Therapie lang genug – am besten 24 Stunden am Tag – und mit der richtigen Einstellung am Gerät durchgeführt wird. Besonders unter Belastung und beim Training ist die ausreichende Versorgung der Muskulatur mit Sauerstoff nötig, um aus dem Teufelskreis des körperlichen Abbaus bei chronischer Atemnot auszubrechen. Selbsthilfegruppen können hier wichtige Hilfestellungen geben.

Prof. Dr. Susanne Lang, Chefärztin Medizinische Klinik II am SRH Wald-Kinikum Gera, (6. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Langzeit-Sauerstofftherapie und nicht-invasive Beatmung bei COPD und Lungenemphysem

Bei der akuten Verschlechterung der COPD (sogenannte akute Exazerbation der COPD) als auch beim chronischen Fortschreiten einer COPD und eines Lungenemphysems können die Veränderungen im Bronchialsystem, den Lungenbläschen und dem gesamten Atmungssystems ("Atempumpe") ein derartiges Ausmaß annehmen, dass hieraus eine Gasaustauschstörung mit Sauerstofferniedrigung im Blut (PaO2-Erniedrigung) oder sogar eine Ventilationsstörung (sog. Atempumpenstörung) mit zusätzlicher Erhöhung des Kohlendioxiddruckes im Blut (PaCO2-Erhöhung) resultieren kann. Die Therapie der Gasaustauschstörung ist die Sauerstofftherapie; man nennt die Sauerstofftherapie im chronischen Bereich auch Langzeit-Sauerstofftherapie. Die Therapie der Ventilations- bzw. Atempumpenstörung ist die Positiv-Druckbeatmung, die im chronischen Bereich und außerhalb des Krankenhauses möglichst nicht-invasiv, d. h. ohne Beatmungstubus mit einer Atemmaske erfolgen soll. Nachfolgend soll die Durchführung der Langzeit-Sauerstofftherapie und der nicht-invasiven Beatmung im chronischen, also in der Regel häuslichen Bereich, mit ihren Anwendungsmöglichkeiten dargestellt werden.

Langzeit-Sauerstofftherapie

Schwere chronische Lungenerkrankungen wie die COPD mit oder ohne Lungenemphysem können zu einem dauerhaft erniedrigten Sauerstoffgehalt des Blutes führen. Die Sauerstoffunterversorgung schränkt als Folge die körperliche Leistungsfähigkeit der Patienten ein, die über Luftnot bei geringster Belastung oder sogar in Ruhe sowie allgemeine Schwäche und schnelle Erschöpfbarkeit klagen. Durch den erniedrigten Sauerstoffgehalt des Blutes kommt es im Lungenkreislauf (sogenannter kleiner Kreislauf) zu einer Erhöhung des Lungenblutdrucks, der wiederum zu einer vermehrten Belastung der rechten Herzkammer führt. Diese wird auf Dauer überlastet und zunehmend schwächer, es entsteht eine Rechtsherzinsuffizienz. Sie ist z B. an Ödemen (Gewebswasseransammlungen) im gesamten Körper, vor allem im Bereich der Fußknöchel zu erkennen. Zusätzlich kann der Sauerstoffmangel ähnlich wie bei einem Höhenaufenthalt zu einer Vermehrung der roten Blutkörperchen führen, was zunächst grundsätzlich positiv wäre. Ab einer gewissen Menge von roten Blutkörperchen verändern sich aber die Fließeigenschaften des Blutes so sehr, dass dieses einen zusätzlichen Krankheitswert bekommt. Die künstliche Erhöhung der Sauerstoffkonzentration durch die Langzeit-Sauerstofftherapie kann diese Entwicklungen im Körper verhindern oder zumindest aufhalten und damit die Lebensqualität und die Prognose des COPD-Patienten verbessern.

Unter der Langzeit-Sauerstofftherapie (engl.: long term oxygen therapy, Abkürzung: LTOT) versteht man die dauerhafte Gabe von Sauerstoff über mindestens 16 Stunden, Therapieziel sollte die 24-stündige Sauerstoffgabe sein.

Eine LTOT wird bei allen Krankheiten angewandt, die einen Sauerstoffmangel haben. Dieses sind vor allem chronische Lungen- und Herzerkrankungen aber auch Störungen der Atmung im Schlaf. Zur Messung der Sauerstoffversorgung des Körpers wird eine Bestimmung der Sauerstoffwerte im Blut vorgenommen. Diese Bestimmungsmethode heißt Blutgasanalyse. Bevor eine LTOT eingesetzt wird, müssen die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie der zugrundeliegenden Erkrankung ausgeschöpft worden sein. Auch muss sich der Patient in einer stabilen Phase seiner Erkrankung befinden. Daher sollte die Entscheidung zu einer LTOT möglichst in Zusammenarbeit mit dem niedergelassenen Pneumologen erfolgen, da während einer akuten Exazerbation der Erkrankung hierüber manchmal noch keine endgültige Aussage gemacht werden kann. Mit der Blutgasanalyse wird u. a. der sogenannte arterielle Sauerstoff-Partialdruck (PaO2) gemessen.

Eine sichere Begründung für eine LTOT liegt dann vor, wenn der PaO2 bei mehrfacher Messung unter einem Wert von 55 mm Hg liegt. Wenn aber schon ein erhöhter Lungen-Blutdruck oder eine krankhafte Vermehrung der roten Blutkörperchen vorhanden ist, wird eine LTOT auch schon unter einem Wert von 60 mm Hg verordnet. Ob bei einem Betroffenen auch eine Sauerstoffgabe unter Belastung erforderlich ist, hängt davon ab, ob der Patient einen krankhaften Abfall des PaO2-Wertes unter Belastung aufweist (Abfall um mehr als 5 mm Hg in den auffälligen Sauerstoffbereich) oder aber sich die 6-Minuten-Gehstrecke unter Sauerstoffanwendung erheblich verbessert. Die Sauerstoffgabe unter Belastung muss dann bei der Geräteauswahl berücksichtigt werden. Schließlich werden auch die Sauerstoffwerte im Schlaf bei der Festlegung einer Sauerstofftherapie berücksichtigt, wobei dann auch eine nächtliche Messung der Sauerstoff- und Kohlendioxidwerte, eventuell sogar eine Schlaflaboruntersuchung erforderlich ist. In jedem Fall muss in den verschiedenen Situationen (Ruhezustand, Belastung, Schlaf) eine Sauerstoff-Testatmung durchgeführt werden, anhand derer dann die individuell jeweils erforderliche Sauerstoffdosis, die sogenannte Sauerstoff-Flussrate, festgelegt werden kann.

Es gibt verschiedene Geräte zur Durchführung einer LTOT zu Hause. Das einfachste Gerät ist der Sauerstoffkonzentrator. Dieser produziert selbstständig Sauerstoff aus der Raumluft. Da ein Sauerstoffkonzentrator schwer ist, kann er nur die Sauerstoffversorgung in Ruhe gewährleisten. Patienten, die ihre Wohnung verlassen können, benötigen daher mobile Systeme. Hier stehen kleinere transportable Druckgasflaschen zur Ergänzung der Therapie mit dem Sauerstoffkonzentrator zur Verfügung. Diese Sauerstoffflaschen werden aber nur noch gelegentlich verordnet. Die bessere Alternative zu der Kombination aus Sauerstoffkonzentrator und Druckgasflasche ist ein Flüssigsauerstoffsystem. Dieses besteht aus einem größeren Tank, in dem sich abgekühlter (-183 oC) und somit flüssiger Sauerstoff befindet, und einer mobilen tragbaren Flasche, die an dem großen Tank beliebig häufig aufgeladen werden kann. Der Sauerstofftank muss ca. alle zwei Wochen gefüllt oder gewechselt werden. Welches System sich für den betreffenden Patienten am besten eignet, muss individuell entschieden werden.

Neben den eigentlichen Sauerstoffgeräten ist die Art der Übertragung des Sauerstoffs zum Patienten noch von Wichtigkeit. Hierbei stellt die Nasensonde- oder -brille die Standardversorgung dar. Auch stehen Mund-Nasen-Masken zur Verfügung, wenn der Betroffene eine stark behinderte Nasenatmung hat und/oder ausgeprägter Mundatmer ist. Kosmetisch günstiger können auch Sauerstoffzuleitungen sein, die in ein Brillengestell integriert sind. In einzelnen Fällen kommt auch die „transtracheale Sauerstoffgabe“ über einen kleinen Dauerkatheter, der in die Luftröhre eingebracht wird, in Frage.

Sauerstoff ist ein Medikament. Deswegen muss Sauerstoff auch individuell vom Arzt verordnet und dosiert werden. Mögliche Nebenwirkungen sind zwar bei korrekter Anwendung gering, können aber auftreten. Es kann so z.B. bei höheren Sauerstoff-Flussraten zu einer Austrocknung der Nasenschleimhäute kommen. Dieser Nebenwirkung kann durch Anwendung eines Atemluftbefeuchters und zusätzliche Pflege der Schleimhäute mit Nasensalben entgegengewirkt werden. Der Atemluftbefeuchter wiederum birgt bei fehlender Hygiene die Gefahr einer Besiedlung mit Bakterien und Pilzen, die eine Infektionsquelle für die Atemwege des Patienten darstellen können. Wird die Sauerstoff-Flussrate zu hoch gewählt, kann es zu einer Hemmung der Atmung des Betroffenen mit Erhöhung des Kohlendioxid-Wertes im Blut und hieraus folgender narkoseähnlicher Wirkung kommen. Deswegen muss die vom Arzt festgelegte Sauerstoffmenge auch stets wie bei einem Medikament eingehalten werden. Schließlich muss bedacht werden, dass Sauerstoff Feuer jeglicher Art erheblich anfachen kann. Deswegen kann die Benutzung von offenem Feuer oder Brand in der Nähe von Sauerstoff nicht nur lebensgefährlich für den Betroffenen sondern auch seine Umgebung sein.

Die vielfach vom Patienten angenommene Sorge, man könne sich zu früh vom Sauerstoff abhängig machen und müsse daher die Sauerstofftherapie möglichst selten anwenden, ist allerdings unbegründet und sogar falsch. Bestehen die Voraussetzungen für eine Sauerstofftherapie, so kann sie gar nicht häufig genug in der richtigen Dosierung angewandt werden.

Nicht-invasive Beatmung

Das wissenschaftliche, klinische und technologische Interesse an der Pathophysiologie von Atmungsstörungen und der Durchführung verschiedener Beatmungsverfahren hat in den letzten Jahrzehnten eine beachtliche Entwicklung erfahren. Hierzu hat insbesondere die zunehmend breite Anwendung nicht-invasiver Beatmungstechniken, d.h. Beatmungsverfahren ohne tracheale Intubation (s. o.), beigetragen. Zur Zeit der Poliomyelitis-Epidemie in den 1950er-Jahren standen zur nicht-invasiven Ventilation (engl.:non-invasive ventilation, Abkürzung: NIV) im wesentlichen nur Negativ-Druck-Beatmungsverfahren zur Verfügung (Eiserne Lunge). Durch die zur Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms Anfang der 1980er-Jahre benutzte nasale Überdruck(be)atmung waren dann zunehmend verschiedenste Nasen- und Gesichtsmasken verfügbar, die auch für die NIV benutzt werden konnten. Dieses führte dann in den 1990er-Jahren zu ersten Anwendungen im Rahmen größerer Untersuchungsserien an Patienten mit respiratorischer Insuffizienz, also einer Ventilations- bzw. Atempumpenstörung unterschiedlicher Ursache. Durch die Entwicklung einer Fülle von Beatmungsgeräten, die auch außerhalb von Intensivstationen und sogar außerhalb des Krankenhauses betrieben werden können, hat die Zahl derjenigen Patienten mit beatmungspflichtiger Atmungsschwäche, die im außerklinischen Bereich im Sinne der häuslichen Beatmung beatmet werden, in den letzten zwei Jahrzehnten weltweit stetig zugenommen.

Bei Vorliegen einer chronischen ventilatorischen Insuffizienz profitieren von der NIV im Hinblick auf Lebensqualitäts- und Prognoseverbesserung vor allem Patienten mit Atmungsstörungen, die nicht durch eine Lungen- oder Bronchialerkrankung bedingt sind. Eine differenziertere Betrachtungsweise ist bei der Anwendung zur NIV im Hinblick auf die stabile COPD erforderlich: Während nämlich die NIV bei akuter mit PaCO2-Erhöhung und Übersäuerung des Blutes einhergehenden Exazerbation der COPD auf jeder Intensivstation vor einer invasiven Beatmung angewendet werden sollte, ist ein Überlebensvorteil der hiermit behandelten COPD-Patienten im chronischen Bereich bisher nicht sicher bewiesen. Dieses hängt allerdings sehr stark von der Art der Beatmung, insbesondere von den verwendeten Beatmungsdrücken ab. Je höher die verwendeten Beatmungsdrücke sind bzw. je höher die Differenz zwischen Einatmungs- und Ausatmungsbeatmungsdruck ist desto besser wird in der Regel auch der erhöhte PaCO2-Wert beeinflusst. Wissenschaftliche Studien haben bei COPD-Patienten in jedem Fall positive Beatmungseffekte auf Blutgaswerte, Atemfrequenz, Lungenfunktion und Überblähung, 6-Minuten-Gehstrecke, Luftnotempfinden und Lebensqualität gezeigt. Auch wurde die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten reduziert. Dagegen ergaben sich bisher keine eindeutig positiven Effekte im Hinblick auf die Beeinflussung der Schlafqualität sowie der Sterblichkeit der mit NIV behandelten COPD-Patienten. Positive Ergebnisse werden aber von einer bundesweiten Beatmungsstudie zur häuslichen Beatmung bei COPD-Patienten erwartet, die mit höheren und effektiveren Beatmungsdrücken als in den bisherigen internationalen Studien beatmet wurden.

Derzeitig sollen vor allem COPD-Patienten eine häusliche NIV-Beatmung erhalten, die Symptome der schweren Atmungsstörung mit Einschränkung der Lebensqualität zeigen und zusätzlich eine chronische Erhöhung des PaCO2 am Tage von ≥ 50 mm Hg oder in der Nacht von > 55 mm Hg aufweisen. In Frage kommen auch Patienten mit nur leichtgradiger PaCO2 -Erhöhung am Tage (PaCO2 46 - 50 mm Hg), aber übermäßigem Anstieg des CO2-Wertes im Schlaf. Auch sollten COPD-Patienten mit mindestens zwei schweren akuten Exazerbationen innerhalb eines Jahres, die mit einer CO2-Erhöhung einhergegangen sind sowie solche direkt nach beatmungspflichtiger akut exazerbierter COPD je nach klinischer Einschätzung auf eine NIV eingestellt werden. Schließlich stellen auch Patienten mit schweren nächtlichen Sauerstoffabfällen (SaO2 < 85 % > 5 Min.), die mit LTOT nicht ausreichend behandelbar sind, durchaus eine Gruppe dar, bei der die Wirkung der NIV-Therapie überprüft werden sollte.

Die Anpassung auf eine häusliche Beatmung erfolgt in der Regel unter stationären Bedingungen. Es wird versucht durch intervallmäßiges, aber zunehmend ausgedehntes Anwenden der Masken-Beatmung, den Patienten an die Beatmung zu gewöhnen. Die Anpassung dauert in der Regel mehrere Tage und beginnt zunächst tagsüber, um dann aber hauptsächlich im Schlaf benutzt zu werden. Vor der Entlassung muss das Beatmungsgerät mit Zubehör verordnet und von der jeweiligen Krankenkasse genehmigt werden. Auch muss entschieden werden, ob der Patient zu Hause pflegerische Hilfe nötig hat oder sogar dauerhaft in einer spezialisierten Pflegeeinrichtung untergebracht werden muss. Regelmäßige Kontrollen der Beatmungstherapie, aber auch des Beatmungsgerätes sind im jeweiligen Beatmungszentrum sowie durch den technischen Dienst der Beatmungsgeräte-Hersteller erforderlich.

Prof. Dr. Kurt Rasche HELIOS Klinikum Wuppertal - Klinikum der Universität Witten/Herdecke (5. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Sauerstoff – notwendig zum Leben

Sauerstoff steht am Anfang des Lebens – mit dem ersten Atemzug beginnt die Abhängigkeit des lebendigen Individuums von einer ständigen Zufuhr an Nahrung und Sauerstoff, der notwendig ist, um die Verbrennung in allen Zellen des Körpers aufrecht zu erhalten.

Während es unstrittig ist, dass der Mensch ohne Sauerstoff nicht leben kann, ist es dennoch für viele Patienten mit Erkrankungen der Atemwege und der Lunge schwierig zu akzeptieren, dass sie Sauerstoff als Therapie nicht nur zeitweise, sondern ständig benötigen und folglich auch ständig anwenden sollen. Die Langzeit Sauerstofftherapie, dass heißt die Gabe von Sauerstoff über mindestens 16 Stunden am Tag (Therapieziel sollte 24 Stunden sein) ist seit Jahren etabliert und zahlreiche Studien belegen den Nutzen.

Sauerstoff wird aus der Umgebungsluft durch die Atmung in die Lungen transportiert, in das Blut aufgenommen und vom Herzen über die Blutgefäße an die Organe gepumpt. Dort findet dann die Verbrennung von Kohlenhydraten oder Fetten (oder Eiweiß) statt. Wenn zu wenig Sauerstoff vorhanden ist, muss das Herz schneller arbeiten, um den wenigen Sauerstoff schneller zu transportieren und es entsteht in der Lunge ein erhöhter Gefäßwiderstand, gegen den das Herz anpumpen muss. Man kann sich gut vorstellen, dass das Herz irgendwann versagt, wenn es ständig diese zusätzliche Last bewältigen muss. Der Patient merkt dies daran, dass die Beine dicker werden, dass sich Wasser in den Füßen ansammelt.

Therapeutischer Nutzen von Sauerstoff

Mit Hilfe von Sauerstoff kann das Herz wirksam entlastet werden und wieder effektiver arbeiten. So ist schon lange, nämlich seit Anfang der 80ger Jahre, aus Studien bekannt, dass die Gabe von Sauerstoff über wenigstens 15 Stunden täglich (die Fachgesellschaften empfehlen 16 Stunden) das Überleben von Patienten mit COPD verlängern kann. Mit Sauerstoff lässt sich Training wirksamer durchführen, das rechte Herz wird entlastet und so die Lebensdauer verlängert. Neuere Studien aus Großbritannien, die in diesem Jahr veröffentlicht wurden, zeigen dass bereits 2 Stunden Sauerstoffmangel eine Entzündungsreaktion und erhöhte Thromboseneigung bei Patienten mit COPD auslösen. Diesen Effekt kennen wir bei Flugreisen, bei denen die Passagiere einer höheren Gefahr der Embolie und Thrombose ausgesetzt sind. In der Höhe ist die Luft bekanntlich dünner und der Sauerstoffgehalt niedriger.

Die lebensverlängernde Wirkung von Sauerstoff ist ein Beweis für die Wirksamkeit einer Therapie, den nicht viele Medikamente so ohne weiteres erbringen können. Trotzdem wenden viele Patienten Sauerstoff nicht täglich, nicht mindestens 16 Stunden am Tag oder nicht außerhalb der eigenen vier Wände an.

Therapietreue

Nach Angaben aus der Literatur schwankt die Therapietreue von Patienten mit COPD zwischen 45 bis 70%. Dies bedeutet umgekehrt, dass 30 bis 55% der Patienten den Sauerstoff nicht ausreichend einsetzen und somit nicht den gewünschten therapeutischen Effekt erzielen.

Es liegt natürlich nicht nur an den Patienten, dass Sauerstoff nicht optimal genutzt wird, sondern auch an den Ärzten, die Sauerstoff z.B. nur nachts oder nur einige Stunden am Tag oder ohne vorherigen Test, ob die Sauerstofftherapie auch den gewünschten Effekt hat, verordnen. Die Fachgesellschaften haben dies erkannt und führen Informationsveranstaltungen durch und schulen Ärzte, die nicht auf Erkrankungen der Atmungsorgane spezialisiert sind, um alle auf denselben Informationsstand zu bringen.

Doch zurück zu den Patienten

Nach Untersuchungen aus Italien aus dem Jahr 2005 führten 26% der Patienten die mobile Sauerstofftherapie nicht durch, weil das Gerät zu schwer zu tragen war, 11% fanden Sauerstoff nicht hilfreich, 20 % fanden die Behandlung unpraktisch, aber der größte Anteil nämlich 37% schämte sich mit Sauerstoff in der Öffentlichkeit zu erscheinen. Es ist in dieser Situation noch anzumerken, dass nur etwa die Hälfte der Patienten angab, den positiven Effekt der Sauerstoffgabe unmittelbar zu spüren. Was man nicht spürt - tut man auch nicht. Deshalb ist es so wichtig, dass der Patient über den Nutzen informiert ist, eben weil man es nicht immer spürt, wenn das Herz belastet ist.

Neuere Untersuchungen zeigen, dass auch die verordnete Flussrate eine Rolle spielt, da die Schleimhäute durch hohe Flussraten in Mitleidenschaft gezogen werden und austrocknen können. Ein weiterer Faktor war das Rauchen, wobei es klar sein sollte, dass Rauchen und die gleichzeitige Anwendung von Sauerstoff gefährlich ist und zu schweren Verbrennungen führen kann. Wenn ein Raucher also den Sauerstoff nicht immer nutzt, kann das zur Sicherheit seiner Umgebung beitragen – kein gutes Beispiel!

Unbegründete Sorge vieler Patienten

Eine Sorge vieler Patienten ist die Gewöhnung an Sauerstoff bzw. die Abhängigkeit, verbunden mit der Angst, ohne Sauerstoff nicht mehr zurechtzukommen. Tatsächlich ist der Mensch von Geburt an abhängig von Sauerstoff und jeder, der schon mal versucht hat, ohne Sauerstoff zu tauchen, wird bestätigen, wie schnell die Luft knapp werden kann. In der Regel ist es richtig, dass ein Patient der Sauerstoff braucht, diesen dauerhaft braucht, außer er bekommt eine neue Lunge (Transplantation) oder sein Zustand kann durch ein neues Verfahren wie die Lungenvolumenreduktion oder eine AV Fistel (ROX-device) verbessert werden. Man sollte aber die Sauerstofftherapie als Chance sehen mit der Krankheit wieder besser zurechtzukommen.

Es gibt aber auch Unterschiede zwischen den Patienten, die Sauerstoff anwenden sollen, die eine Rolle für die Therapietreue spielen. In den USA fanden es Männer zum Beispiel schwieriger als Frauen, die Sauerstofftherapie zu akzeptieren und in der Öffentlichkeit mit einem Sauerstoffsystem zu erscheinen. In den USA sind daher Sauerstoffsonden, die unter dem Hemd in die Luftröhre direkt eingepflanzt werden, beliebter als in Deutschland, wo sie nur wenig zum Einsatz kommen. In Deutschland sind hingegen Systeme in Gebrauch, die die Sonde im Brillengestell verstecken.

Häufige Beschwerden beziehen sich auf die eingeschränkte Unabhängigkeit durch die notwendige Mitnahme von Sauerstoffsystemen. In den letzten Jahren sind deshalb mobile Systeme für den Urlaub und das Flugzeug entwickelt worden und die unterdessen zahlreichen kleinen, handlichen, mobilen Geräte können sich durchaus sehen lassen.

Manche Patienten befürchteten auch, dass ihnen der Sauerstoff irgendwann nicht mehr helfe, wenn sie ihn zu oft anwenden. Tatsächlich kann man die Verschlechterung der Erkrankung nicht durch Weglassen der Therapie hinauszögern – im Gegenteil, wenn man die Therapie besser durchführt, kann man länger verhindern, dass es schlechter wird.

Fazit

Die Langzeit-Sauerstofftherapie ist eine wirksame Therapie ohne wesentliche Nebenwirkungen, die häufig nicht ausreichend genutzt wird. Die Schwierigkeiten, die mit einer Langzeit-Sauerstofftherapie verbunden sind, können gemeistert werden, wenn der Arzt alle modernen Möglichkeiten der Gerätetechnik kennt und der Patient gut aufgeklärt und motiviert ist, die Behandlung durchzuführen. Selbsthilfegruppen spielen eine wesentliche Rolle für die Information und das Miteinander von Betroffenen, um dem Leben die Freude abzugewinnen, die auch jeder schwerkranke Patient erleben kann. Mit Freude am Leben lässt sich die Motivation für die Langzeit-Sauerstofftherapie steigern. Mit dem notwendigen Selbstbewusstsein, die mobilen Geräte auch in der Öffentlichkeit zu nutzen, kann der Aktionsradius vergrößert und die Teilhabe am Leben verbessert werden.

Prof. Dr. Susanne Lang, Chefärztin Medizinische Klinik II am SRH Wald-Kinikum Gera, (4. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

Abdruck bzw. die Weiterverwertung dieses Artikels oder Teilen daraus in Print- oder Onlinemedien bedürfen der vorherigen schriftlichen Genehmigung des COPD-Deutschland e.V.

Umfrageergebnisse

Ergebnisse der Umfrage der Patientenorganisation Lungenemphysem-COPD Deutschland und des Westdeutschen Lungenzentrums, Ruhrlandklinik, Universitätsklinikum Essen

Bei vielen Menschen mit COPD treten Begleiterkrankungen wie z.B. Osteoporose, Depressionen und Herz-Kreislauferkrankungen auf. In der täglichen Praxis fallen uns immer wieder Patientinnen und Patienten mit chronischen Lungenerkrankungen auf, die zusätzlich unter Harninkontinenz leiden. Harninkontinenz als mögliche Begleiterscheinung chronischer Lungenerkrankungen wurde bislang in der Wissenschaft kaum beachtet.

Was haben wir untersucht?

Wir sind in unserer Umfrage in Zusammenarbeit mit der „Patientenorganisation Lungenemphysem-COPD Deutschland“ und dem „Westdeutschen Lungenzentrum, Ruhrlandklinik, Universitätsklinikum Essen“ der Frage nachgegangen, ob Menschen mit COPD möglicherweise häufiger und stärker von Harninkontinenz betroffen sind. Zu diesem Zweck wurden Patientinnen und Patienten der Ruhrlandklinik mit COPD und zum Vergleich eine weitere Anzahl Patientinnen und Patienten mit Tumorentfernung bei Lungenkrebs zu Symptomen von Harninkontinenz befragt. Parallel dazu lief eine Online-Befragung über die Patientenorganisation Lungenemphysem-COPD Deutschland.

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Textes für die Kongresszeitung 2013 war die Online-Befragung noch nicht abgeschlossen. Definitive Ergebnisse werden am Symposium präsentiert werden. Erste Analysen unserer Umfrage zeigen jedoch, dass Harninkontinenz bei Menschen mit COPD deutlich häufiger und bereits im mittleren Alter auftritt, im Vergleich zur Kontrollgruppe unserer Studie oder zu bekannten Erhebungen in der deutschen Bevölkerung.

Was genau ist Harninkontinenz und warum tritt sie auf?

Harninkontinenz wird von der Internationalen Kontinenzgesellschaft (ICS) als „jeglicher unfreiwilliger Verlust von Harn“ bezeichnet. Etwa 8 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter Harninkontinenz. Die häufigste Form von Harninkontinenz bei Frauen ist die Belastungsinkontinenz (ehemals Stressinkontinenz), die durch Druckerhöhung im Bauchraum durch Lachen, Husten, Niesen, Gehen oder Hüpfen auftritt. Bei Männern mit Harninkontinenz ist die Dranginkontinenz am häufigsten anzutreffen, bei der ein zu starker Harndrang im Verhältnis zur entleerten Harnmenge auftritt und bei der auf dem Weg zur Toilette häufig Harn verloren wird. Auch eine Mischform beider Erkrankungen ist möglich.

Haupursache für die Entwicklung einer Belastungsinkontinenz

Die Hauptursache für die Entwicklung einer Belastungsinkontinenz ist eine chronische Erhöhung des Druckes im Bauchraum, wie zum Beispiel beim Husten. Frauen sind wegen des breiteren Beckens und wegen der Folgen von Schwangerschaft und / oder Wechseljahren deutlich stärker gefährdet als Männer. In der deutschen Bevölkerung leiden etwa 55% der inkontinenten Frauen und etwa 12% der inkontinenten Männer unter Belastungsinkontinenz.

Hoher Druck im Bauchraum braucht eine kräftige Schliessmuskulatur der Blase und eine aktive Beckenbodenmuskulatur, um die Kontinenz zu gewährleisten.

Scham und sozialer Rückzug sind bei Menschen, die unter Harninkontinenz leiden, häufig eine schwere Belastung. Menschen, die von Harninkontinenz betroffen sind, trinken häufig zu wenig - 2 Liter täglich sollte jeder Mensch trinken. In der Folge verliert die Blase die Fähigkeit, das normale Harnvolumen aufnehmen zu können, und wird zu empfindlich, d.h. es wird zusätzlich eine Dranginkontinenz entwickelt.

Spezialisierte Physiotherapie bietet effektive und kostengünstige Prävention und Rehabilitation. Beratung zum Trink- und Entleerungsverhalten, sowie gezieltes Training der Beckenbodenmuskulatur ist effektiv und der wissenschaftliche Nachweis wurde bereits erbracht.

In unserer Umfrage ist die Tendenz ersichtlich, dass der grösste Teil der Teilnehmenden, die von Harninkontinenz betroffen sind, deswegen noch nie beim Arzt/ bei einer Ärztin war. Auch war Beckenbodentraining zur Linderung der Inkontinenzbeschwerden bei den Befragten kaum bekannt.

Was kann ich tun?

Führen Sie ein Trink- und Miktionstagebuch! Finden Sie als erstes heraus, ob Sie ein Problem haben und ob Sie sich beraten lassen sollten. Das hier abgebildete Tagebuch können Sie kopieren oder sich ähnliche in der Apotheke oder im Internet besorgen. Führen Sie das Tagebuch am besten an 3 aufeinander folgenden Tagen. Sie benötigen neben der Kopie einen Messbecher mit Milliliter-Angaben.

Wünschenswert ist eine Trinkmenge von etwa 2 Litern pro Tag, 7 bis 8 Toilettengänge tagsüber und nachts höchstens 1 bis 2. Harnverlust sollte nicht auftreten und bei Drang sollte auch bis zum nächsten Toilettengang abgewartet werden können.

Beckenbodentraining

Nach der medizinischen Abklärung empfehlen wir Ihnen, täglich selbstständig Beckenbodenübungen durchzuführen. Eine exakte Anleitung kann Ihnen jede spezialisierte Physiotherapeutin geben.

Quelle: https://www.myfemcon.de

Normaler Weise reicht die Kraft der Schliessmuskulatur und des Beckenbodens aus, um auf Druckerhöhungen im Bauchraum zu reagieren und Harnverlust zu verhindern. Wenn der Beckenboden und die Schliessmuskulatur versagen, kann es bei Erhöhung des Druckes im Bauchraum zu Harnverlust kommen. Beckenbodentraining, das durch Physiotherapeutinnen mit einer Zusatzausbildung angeboten wird, kann diese Muskelschwäche verbessern und somit die Symptome der Harninkontinenz lindern oder beseitigen.

Beckenbodentraining ist eine bewusste Anspannung und Entspannung des Beckenbodens. Um diese Muskeln bewusst anspannen zu können, müssen sie wahrgenommen und aktiviert werden können. Es gibt eine Vielzahl von Übungen, die man auch im Internet suchen kann. Nicht alle dieser Übungen sind für jeden Menschen wirklich sinnvoll. Eine individuelle Schulung durch spezialisierte Physiotherapeutinnen ist zu empfehlen.

Die Beckenbodenmuskulatur schliesst das Becken nach unten ab und hält die Bauchorgane, insbesondere die Harnblase, in der korrekten Position. Die tiefen Bauch- und Rückenmuskeln und das Zwerchfell sollten ausgewogen mit dem Beckenboden zusammen arbeiten.

Startübung

Im aufrechten Sitz soll der Beckenboden mit seiner Muskulatur gespürt werden. Man kann auf einer Rolle oder einem zusammengerollten Handtuch sitzen. Bewegen Sie nun langsam das Becken in verschiedene Richtungen und spüren den Druck der Rolle auf Ihrem Beckenboden. Wenn Sie anschliessend die Rolle entfernen und sich wieder hinsetzen, werden Sie den Beckenboden deutlicher spüren. Spannen Sie nun den Beckenboden an, indem Sie sich vorstellen, die Harnröhre und den After zu schliessen, so als möchten Sie Harn oder Darmluft zurückhalten. Halten Sie die Spannung für 1-2 Sekunden und lassen dann bewusst locker. Atmen Sie beim Anspannen aus – beim Einatmen lassen Sie locker. Wiederholen Sie die Übung 10 Mal und führen dies 3 Mal täglich durch.

Spezialübung für Patientinnen und Patienten mit COPD

Patientinnen und Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen empfehlen wir, die Startübung mit dem Einsatz eines Atemtrainingsgerätes – zum Beispiel Peakflow – oder durch Husten. Der Beckenboden wird vor und während des Ausatemstosses oder Hustens bewusst angespannt. Im Alltag ist diese Strategie äusserst hilfreich, um Harnverlust zu verhindern.

Das Übungsrepertoire kann beliebig erweitert werden. Nach erfolgreich kontrolliertem Einzeltraining kann Training in Gruppen Abwechslung und Motivation bringen.

Was kann man falsch machen?

Pressen mit den Bauch-, Gesäss- oder Beinmuskeln blockiert Beckenbodenspannung

Anhalten der Luft oder Pressen nach unten erhöhen den Druck im Bauchraum und verstärken die Inkontinenz

Unterbrechen des Harnstrahls kann zur unvollständigen Entleerungen und zu Harninfekten führen

Was empfehlen wir zur Verbesserung der Versorgungslage der Patientinnen und Patienten mit COPD?

Wir empfehlen die Erfassung und die Behandlung von Harninkontinenz zukünftig in die medizinischen Routineuntersuchungen und Lungentrainingsprogramme einfliessen zu lassen.

Personen, die an COPD erkrankt sind empfehlen wir weiterhin

Vertrauen Sie sich Fachpersonen an. Sprechen Sie offen über Ihr Gesundheitsproblem.

Achten Sie auf ausreichende Trinkmenge – etwa 2 Liter pro Tag.

Führen Sie täglich Beckenbodenübungen durch, die Ihnen von spezialisierten Physiotherapeutinnen oder Physiotherapeuten gezeigt wurden.

Aktivieren Sie Ihren Beckenboden vor und während des Hustens, sowie bei alltäglichen Aktivitäten, die zu Harnverlust führen.

Informieren Sie sich über kompetente Angebote wie z.B. Empfehlungen des Deutschen Physiotherapie-Verbandes ZVK (www.physio-verband.de), der Deutschen Kontinenzgesellschaft DKG (www.kontinenz-gesellschaft.de) und Homepages spezialisierter Physiotherapeutinnen z.B. Pelvisuisse (www.pelvisuisse.ch).

Mein besonderer Dank gilt meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Helmut Teschler mit seinen Mitarbeitern, sowie Herrn Jens Lingemann mit seinem Team. Insbesondere danke ich allen Menschen, die freundlicher Weise an unserer Befragung teilgenommen haben.

Barbara Köhler, Dozentin an der Zürcher Hochschule für angewandte Wissenschaften (ZHAW), Winterthur, Schweiz, (6. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Unerwünschte Auswirkungen von Medikamenten auf die Lunge - was ist zu beachten?

Herz/Kreislauf- und Atemwegs-/Lungenerkrankungen treten häufig gemeinsam auf. So wird geschätzt, dass 20 % der Menschen in Deutschland unter Hochdruck leiden und 5 -10 % von einer COPD betroffen sind. Gemeinsame Risikofaktoren wie Zigaretten rauchen, Bewegungsmangel und entzündliche Veränderungen führen zu einem häufigen Zusammentreffen von Herz/Kreislauf-Erkrankungen und Atemwegs- und Lungenkrankheiten. Insofern ist es wichtig, die Auswirkungen von Medikamenten, die bei Herz- und Kreislauferkrankungen bevorzugt eingesetzt werden, auf die Atemwege und Lunge zu kennen und umgekehrt die unerwünschten Effekte von Medikamenten, die bei Atemwegs- und Lungenkrankheiten zur Basistherapie gehören, auf Herz und Kreislaufabzustimmen.

So können die bei Herzkranzgefäßerkrankungen und Bluthochdruck sowie Herzmuskelschwäche eingesetzten Betablocker zu einer Enge der Atemwege führen. Bei Patienten mit Asthma bronchiale kann als Folge der Betablocker-Therapie ein lebensbedrohlicher Asthmaanfall hervorgerufen werden. Aus diesem Grunde sollten Betablocker bei Asthmatikern vermieden werden. Dies gilt auch für den Einsatz von Betablockern in Form von Augentropfen zur Behandlung des grünen Stars.#

Betablocker

Bei Patienten mit COPD ist der Einsatz herzspezifischer Betablocker dann vertretbar, wenn diese zur Behandlung nach Herzinfarkt und bei schwerer Herzmuskelschwäche eingesetzt werden. Die Lebenserwartung der COPD-Patienten wird häufig durch die Herzerkrankung bestimmt, diese wird durch Betablocker verbessert. Bei COPD-Patienten, die einen möglichst herzspezifischen Betablocker erhalten, sollte die Lungenfunktion engmaschig kontrolliert werden. Eine leichte Zunahme der Enge der Atemwege kann unter Betablockade auftreten, lässt sich jedoch mit Medikamenten zur Behandlung der Atemwegsobstruktion oft gut behandeln.

Bei Hochdruck und/oder Herzmuskelschwäche werden häufig sogenannte ACE-Hemmer eingesetzt. Diese können bei bis zu 10 % der Patienten zu Husten führen. Der ACE-Hemmer bedingte Husten kann durchden Ersatz der ACE-Hemmer mittels ähnlich wirkender Hochdruckmedikamente beseitigt werden.

Häufige Ursache für die koronare Herzkrankheit sind Fettstoffwechselstörungen. Zur Behandlung erhöhter Blutfette werden häufig sogenannte Statine eingesetzt, die bei der COPD ehergünstige Auswirkungen aufweisen und daher unbedenklich für Patienten mit COPD sind. Das bei Vorhofflimmern mit unregelmäßigem schnellem Herzschlag häufiger eingesetzte Antiarrhythmikum Amiodaron führt gelegentlich zu entzündlichen Veränderungen in der Lunge, die Atemnot hervorrufen kann. Deswegen sollte vor und während der Medikation mit diesem Antiarrhythmikum die Lungenfunktion kontrolliert werden.

Bronchodilatatoren

Bei Patienten mit einer Einengung der Atemwege (Atemwegsobstruktion) kommen Bronchodilatatoren zum Einsatz, insbesondere Beta-2-Sympathomimetika, Anticholinergika und Theophyllin. Von diesen 3 Gruppen birgt das Theophyllin das höchste Risiko kardialer Nebenwirkungen in sich. Bei zu hohem Theophyllinspiegel können lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen neben Krampfanfällen auftreten. Da die Dosis, die für einen positiven Effekt des Theophyllins notwendig ist, nicht weit von derjenigen liegt, die unerwünschte Effekte hervorrufen kann, und da insgesamt die Effekte von Theophyllin bei Atemwegserkrankungen eher gering sind, sollte Theophyllin nicht als Medikament der ersten Wahl bei Asthma bzw. COPD eingesetzt werden. Wenn Theophyllin zum Einsatz kommt, sollte durch Blutspiegelmessungen geprüft werden, ob die verabreichte Dosis innerhalb des therapeutischen Bereichs liegt.

Beta-2-Sympathikomimetika

Kurz- und langwirksame Beta-2-Sympathikomimetika können bei Patienten mit Asthma und COPD zu einem schnelleren Herzschlag führen. In den üblichen Dosierungen sind die Medikamente bei Herzgesunden bzw. bei Patienten mit einer stabilen koronaren Herzkrankheit eher unbedenklich. Unerwünschte Effekte, insbesondere Herzrhythmusstörungen mit zu schnellem Herzschlag, sind bei Patienten mit Neigung zu derartigen Rhythmusstörungen, bei Patienten mit akuten Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße und akuter Herzmuskelschwäche zu erwarten. Bei diesen Patienten ist deshalb Vorsicht beim Einsatz von Beta-2-Sympathikomimetika geboten.

Es ist darauf zu achten, dass Beta-2-Sympathikomimetika gelegentlich zu einem Abfall des Kaliumspiegels führen und damit Rhythmusstörungen begünstigen können.

Anticholinergika

Anticholinergika sind bezüglich ihres kardialen Risikos vielfach untersucht worden. Bei Patienten ohne akute Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße bzw. akut auftretenden Herzrhythmusstörungen oder akuter Herzmuskelschwäche können diese Substanzen in den üblichen Dosierungen als unbedenklich eingestuft werden und zum Einsatz kommen.

Von dem neu auf den Markt gekommenen entzündungshemmend wirkenden Präparat Roflumilast sind bisher keine negativen Auswirkungen auf das Herz bekannt.

Prof. Dr. Heinrich Worth, Chefarzt der Medizinischen Klinik I am Klinikum Fürth, (5. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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Bedeutung und Ursachen der akuten Exazerbationen

Akute Exazerbationen der COPD tragen wesentlich zur Verschlechterung der Lebensqualität bei und haben einen nachteiligen Effekt auf die Prognose der Erkrankung. Insbesondere häufige und schwere Exazerbationen sind hier zu nennen. Die Ursachen der Exazerbation sind vielfältig, am häufigsten jedoch viral; die Rolle der Bakterien ist komplex und noch nicht in allen Einzelheiten verstanden. Dennoch spielen Bakterien eine wichtige Rolle.

Viele Patienten mit COPD beherbergen auf ihren Bronchien Bakterien (= Kolonisation). Diese geht mit einer andauernden inflammatorischen Reaktion einher. Sie stellt somit eher eine schwelende chronische Infektion dar. Bei einer akuten Exazerbation kommt es zu einer gesteigerten lokalen und systemischen Entzündungsreaktion. Es besteht ein Zusammenhang von bestimmten neu erworbenen bakteriellen Erregerstämmen und einer akuten Exazerbation bzw. gesteigerten Entzündungsreaktion.

Die Kolonisation begünstigt Exazerbationen; Kolonisation und Exazerbation sind wesentliche Faktoren in der Progression der COPD (Teufelskreis-Hypothese).

Allerdings sind nicht alle Kolonisations-Bakterien bei akuten Exazerbationen ursächliche Erreger; vielmehr können diese auch durch neu erworbene Bakterien ausgelöst werden.

Diagnostische Kriterien

Es gilt der Grundsatz, dass eine Exazerbation keine Lungenentzündung ist, d.h. bei der Exazerbation andere Regeln der Behandlung gelten. Daher ist eine Abgrenzung zur Lungenentzündung sehr wichtig.

Die diagnostischen Kriterien einer Exazerbation sind weniger eindeutig als bei anderen akuten Erkrankungen: Die wichtigsten Kriterien Zunahme der Luftnot, der Auswurfmenge und Veränderungen der Auswurffarbe sind immer subjektiver Wertung unterworfen. Es gilt, dass jede Änderung des Befindens, die Anlass zu einer Ändeurng der Basistherapie gibt, als Exazerbation angesehen und behandelt werden muss (Abb.1).

Schweregradeinteilung

Es gibt einen Schweregrad der COPD und einen der akuten Exazerbation. Wenngleich eine schwere COPD auch häufiger zu schweren Exazerbationen führt, besteht keineswegs immer ein gleichgerichtetes Verhältnis der Schweregrade zueinander.

Die Indikationen zu Sauerstoff und nichtinvasiver Beatmung bestimmen über den Ort der Behandlung (ambulant/stationär/Intensivstation); daher ist die Bestimmung einer Blutgasanalyse bei mittelschweren bis schweren Exazerbationen Pflicht (Abb.2).

Mikrobiologische Diagnostik

Bei eitrigem Auswurf ist eine Sputumuntersuchung meist indiziert.

Aus vielfältigen Gründen nimmt die Resistenz der bakteriellen Isolate gegen Antibiotika weltweit kontinuierlich zu. Daher ist nicht nur die Identifikation des Bakteriums wichtig sondern ggf. auch die Bestimmung seiner Empfindlichkeit gegen Standardantibiotika.

Unter den besonders schwer zu behandelnden Erregern ist besonders Pseudomonas aeruginosa zu nennen. Es handelt sich um einen nur schwer beherrschbaren und häufig nicht definitiv zu eliminierenden Keim.

Therapie der akuten Exazerbation

Die wichtigste Maßnahme ist die Sicherstellung der Ventilation (der ausreichenden Atmung) bzw. der Oxygenierung (der Sauerstoffgabe) bei schweren Exazerbationen.

Medikamentös sind unabhängig vom Schweregrad Kortison systemisch (Tablette oder Spritze) und eine Inhalationsbehandlung mit kurzwirksamen bronchialerweiternden Mitteln immer indiziert. Theophyllin wird nicht mehr allgemein empfohlen.

Weniger bekannt ist bei Patienten und Ärzten, dass Antibiotika hingegen nur in bestimmten, leider noch nicht eindeutig geklärten Indikationen gegeben werden sollen. Ein falscher Einsatz der Antibiotika erhöht das Risiko für schwer zu behandelnde Keime und muss sorgfältig vermieden werden.

Neuere Biomarker, z.B. Procalcitonin (PCT), erlauben die Indikationsstellung für Antibiotika anhand der PCT-Spiegel (nicht mehr anhand der drei Symptome Luftnot, Sputummenge, Sputumfarbe), jedoch ist bisher nicht genau geklärt, was diese eigentlich messen. Auch steht die Bestimmung des PCT nicht überall zur Verfügung.

Wichtig ist die Erkennung von Patienten, die häufig exazerbieren (Bronchitis-Typ), da hier eine sorgfältige infektiologische Diagnostik indiziert ist. Diese umfasst eine Sputumuntersuchung, ggf. auch eine Bronchoskopie (nach Therapie!), ggf. auch bildgebende Verfahren wie eine Computertomographie.

Neue Strategien zur Prävention wiederholter Exazerbationen stehen bereit und umfassen die intermittierendeGabe von Antibiotika in Tablettenform oder inhalativ. Insbesondere schwierig zu behandelnde, nicht oder nur schwer zu eliminierende Bakterien (wie z.B. Pseudomonas aeruginosa) müssen prophylaktisch behandelt werden.

Prof. Dr. Santiago Ewig Thoraxzentrum Ruhrgebiet Kliniken für Pneumologie und Infektiologie EVK Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, (5. Symposium Lunge in Hattingen/NRW).

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